肝癌伴门静脉癌栓的治疗进展

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1、肝癌伴门静脉癌栓的治疗进展【摘要】肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率很高，而门静脉癌栓的出现表明肝癌已近中晚期，预后很差。随着对门静脉癌栓认识的深入和手术技术的改进，肝癌伴门静脉癌栓患者临床疗效有了较大幅度的提高。本文就近年来临床常用的手术治疗，肝动脉、门静脉置泵术，肝动脉栓塞化疗，肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗术，癌栓内无水酒精注射，门脉血管支架放置，超声消融术，放射疗法等治疗方法的进展及疗效等作一阐述。【关键词】肝肿瘤门静脉癌栓治疗综述文献肝细胞肝癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)是常见的消化道恶性

2、肿瘤之一，在我国是居于第二位的癌症杀手。由于肝癌起病隐匿，生长迅速，发现时往往已近晚期，且其中有相当比例的患者伴有肝细胞癌侵及门静脉主干或第一级分支形成门静脉癌栓(portalveintumorthrombi，PVTT)，常被认为不宜行手术治疗，既往对其多采用消极的方法或放弃治疗，大多数患者在数月内死亡，同时，PVTT也是引起患者门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛转移及术后复发，进而影响疗效及预后的主要因素。近年来国内外学者在治疗方法上进行了积极的探索，取得了一定进展，现简述如下。1手术治疗积极的外科治疗能够延长患者生存期和提高生存质

3、量。主要方法是在切除HCC的同时，经肝切除断面的门静脉断端取癌栓或直接切开有癌栓的门静脉进行取栓，术后辅以动脉栓塞化疗、生物治疗等积极的综合治疗。樊嘉等[1]报道，手术适应证为：①患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；②肝功能属于Child?鄄PughA或B级；③肝癌局限在半肝，无肝脏以外的转移；④估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残端或切开主干能取净癌栓。其优点是：①切除原发癌灶，防止癌栓继续侵入门静脉；②可降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险；③作为术中肝癌切除时癌栓脱落进入门静脉的补救措

4、施；④使后续治疗如肝动脉栓塞化疗等顺利进行，延长患者的生存期。Fukuda等[2]报道19例肝癌合并门静脉癌栓或下腔静脉癌栓患者，行手术治疗不仅可以切除肿瘤，而且可以同时切除门静脉癌栓、下腔静脉癌栓，合并化疗能够有效提高患者生存期。其手术后总体存活率为48.5%。Konishi等[3]认为，如果肝脏功能可以耐受，肝脏主瘤切除术联合门静脉主干癌栓清除是一有效的治疗方法，能延长患者生存期，为PVTT的根治性切除、防止早期肝癌复发作了一个有益的尝试。近年来PVTT的手术治疗进展大致有以下几方面：①经门静脉切开取栓术；②气囊导管取栓术；③静

5、脉搭桥术；④门静脉切除吻合术；⑤下腔静脉切开取癌栓。目前临床常用的方法为行肝切除后，控制门静脉主干，开放肝切面上门静脉残端，用铗钳或吸引器头插入腔内等方式将其吸出，或用导管插入以生理盐水冲吸。门静脉阻断放松后见残端血流喷出呈扇形，提示癌栓已被除去，缝合门静脉残端。术毕用B超即时检测门静脉主干及分支，观察癌栓是否已完全清除干净。余业勤等[4]应用此法，患者术后半年、1年和2年生存率为95.4%，47.0%和20.0%。但在实际操作中，应用此方法有时难以将癌栓清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散而导致复发，远期疗效并不理想。随着认识的逐

6、步深入，此法现已不再单独使用。2肝动脉、门静脉置泵(drugdeliverysystem，DDS)灌注化疗手术取栓有时很难清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散可导致复发。因此，在肝癌切除并门静脉取栓术的基础上附加肝动脉、门静脉双插管埋置皮下泵灌注化疗，不但切除了肝肿瘤，清除了门静脉癌栓，而且经肝动脉、门静脉双灌注化疗能有效地治疗残余癌灶、癌栓，防止残余微小癌栓继续肝内播散，减少复发，从而获得较好的近、远期疗效。DDS的指征为[5]：①术中发现不能手术切除者；②病灶不能进行根治性切除者；③根治性切除估计复发倾向较大者；④估计术后生存时

7、间大于2年者。对于部分能耐受剖腹探查手术的肝癌合并门脉癌栓患者，术中探查发现肝内有广泛播散，肝硬化严重，余肝体积小，估计切除术后肝功能难以代偿的，也可考虑行肝动脉、门静脉置泵术。目前DDS一般采用术中经胃十二指肠动脉或胃网膜右静脉插管到肝动脉或门静脉，或直接插管到肝动脉(HAI)或门静脉(PVI)，皮下埋置储药器(DDS)，应用联合化疗和(或)生物治疗，交替向门静脉内灌注多种化疗药物和细胞因子，此方法能有效地治疗门静脉癌栓，为不能切除的PVTT患者提供一种有效的治疗手段。Ando等[6]等应用低剂量顺铂和5?鄄FU对48例HCC合并

8、PVTT的患者行经皮下置肝动脉灌注化疗(hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC)泵进行化疗。其中14例PVTT位于门静脉第二分支，而其余34例PVTT位于门静脉第一分支或位于门静脉主干，通过肝