外科休克病人的护理

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外科休克病人的护理授课对象2007级护理本科学时2时间2009-9-5授课地点教室教师教学目的要求1.掌握休克临床表现及典型症状、处理原则、护理措施；2.掌握失血性、感染性休克病人临床分型、护理措施；3.熟悉休克并因和分类、病理生理。4.了解休克内脏继发性损害。教学重点难点重点：休克临床表现及处理原则和护理措施。难点：休克分期、出血量的判断及如何合理补液。教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件辅助教学板书授课提纲一、概述二、低血容量性休克三、感染性休克四、休克病人的护理 教学主要内容及步骤备注第一节概述一、休克概念休克（shock）是由多种原因侵袭下引起的以有效循环量骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。外科常见的休克多为低血容量休克和创伤性休克，感染性休克在外科病人中多由于各种感染，如化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤等引起。二、病因分类1.失血性休克（hemorrhagicshock）：大量失血引起休克创伤2.感染性：严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。感染性休克(septicshock)，亦称内毒素性休克。是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒性综合征（sepsissyndrome）伴休克。3.心源性4.过敏性5.神经源性三、休克的病理生理与临床联系1、微循环的变化：1）微循环收缩期（休克早期、休克Ⅰ期、缺血缺氧期）有效循环量锐减、主动脉弓及颈动脉窦压力感受器兴奋、儿茶酚胺分泌增加、血管收缩、毛细血管血容量减少。休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）2）微循环扩张期（休克Ⅱ期、淤血缺氧期）组织缺氧、无氧酵解增加、酸性产物聚集、微动脉及毛细血管前括约肌舒张、血液滞留微循环内。临床表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。3）微循环衰竭期（休克晚期、DIC期）亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌不流。临床表现：微循环内血压粘稠呈高凝状态→血小板聚集→DIC发生→促发内凝血及外凝血系统→形成广泛的微血栓细胞缺氧，胞膜损伤→细胞坏死自溶→凝血因子消耗过多→MODS四、体液代谢改变：以图片事例导入休克概念、分类5分钟回顾性讲述休克病生15分钟，强调休克的临床表现简要讲述2分钟 组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP减少→丙酮酸和乳酸产生过多→代谢性酸中毒→蛋白分解加速→血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；代谢性酸中毒→影响细胞膜的屏障功能→钠-钾泵失调→细胞膜受损时释放自溶酶→组织蛋白酶→组织蛋白分解生成多种活性肽→进一步加重休克。五、内脏器官继发性损害。休克持续时间超过10小时，容易继发内（1）细胞：缺氧、溶酶体膜破裂、坏死（2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭（3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降,引起紫绀、进行性呼吸困难（4）肾脏：急性肾功能衰竭（5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高（6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染（7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷六、处理原则：尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。1、一般紧急措施休克病人体位一般采取卧位，抬高下肢20～30度或头和胸部抬高20～30度，下肢抬高15～20度的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。注意保暖。2、补充血容量：是抗休克的基本措施休克液体疗法的原则首先是:需什么,给什么;然后是需多少,给多少。3、病因治疗：是抗休克的根本措施。4、纠正酸中毒及水电解质失衡轻度酸中毒经早期补充血容量，改善微循环后多能自行纠正。严重休克，酸中毒症状明显者需补给碱性药物，常用于5%碳酸氢钠。应注意防治低钾血症，见尿补钾。5、血管活性药物的应用血管收缩剂常用的有去甲肾上腺素和间羟胺（阿拉明），适用于血压低于50mmHg，而又不能立即输液者或经充分扩容后血压仍低于60mmHg。血管扩张剂常用的有多巴胺、山莨菪碱和苄胺唑啉，须充分扩容的基础上使用。临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。6、改善微循环：小剂量肝素抗凝治疗7、皮质激素和其他药物的应用第二节低血容量性休克一、概念：低血容量性休克：主要是由于各种原因引起短时间内大量出血及液体丢失，使有效循环血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。二、临床表现：简要讲述3分钟结合图片重点讲述休克处理原则10分钟概念1分钟借助图表重点讲解4分钟 三、辅助检查：1.周围血检查2.动脉血气分析3.动脉血乳酸盐测定4.电解质测定5.DIC的监测6.CVP监测7.肺毛细血管楔压8.心排量和心脏指数四、处理原则1.止血：迅速控制出血，必要时积极行手术治疗；2.补充血容量：并非只补充血制品，可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。再根据情况输入新鲜血或红细胞。五、护理评估1.健康史2.身体状况意识与表情、皮肤色泽及温度、血压及脉压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿比重六、护理诊断1、体液不足与大量失血、失液有关2、心输出量减少与体液不足、循环血量较少或心功能不全有关3、组织灌注量改变与大量失血、失液引起循环血量较少及重要脏器血流较少有关4、气体交换受损与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关5、有感染的危险与外周组织血流量减少、大量输入低温库血有关6、有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关七、护理目标1、病人能维持体液平衡，生命体征平稳2、能维持正常的心排量3、组织灌注量得到改善4、呼吸道通畅，气体交换正常5、增强免疫力，预防交叉感染6、无感染表现7、未发生意外损伤八、护理措施(一)补充血容量，恢复有效循环血量1、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便于通风。2、迅速建立2-3条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测CVP值来决定输液速度。知识链接：CVP监测意义CVP辅助检查2分钟略讲5分钟举例讲述止血方法和补液种类略讲2分钟略讲2分钟结合CVP监测意义重点讲述护理措施8分钟 指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。正常值：6-12cmH2OCVP监测方法：中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压CVP意义：CVP﹤5cmH2O,提示血容量不足；CVP﹥15cmH2O提示心功能不全，CVP﹥20cmH2O提示充血性心力衰竭。3、合理补液，补液原则见下表：4、准确记录出入量；5、严密观察病情变化，每15-30分钟测量生命体征一次，最好能给上多功能监护仪；观察意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔、尿量。（二）改善组织灌注1.休克体位：抬高床头20°-30，下肢15°-20°，可增加回心血量；2.抗休克裤的使用；3.血管活性药物的使用适应症：①血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善；②有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良；③心排量下降，周围血管阻力正常或增高。常用药物：①间羟胺10～20mg，加入100ml液体静脉滴注；②多巴胺每分钟20～40ug/kg静脉滴注；③去甲 肾上腺素2～10ug/min静脉滴注。血管活性药物治疗的护理：从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15～30分钟监测—次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。（三）增强心肌功能（四）保持呼吸道通畅（五）预防感染（六）调节体温注意体温变化，过低时行保暖，一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，切忌用热水袋复温。注意库存血的复温。（七）预防意外损伤第三节感染性休克病人的护理1.感染性休克(SepticShock)感染性休克常继发于各种严重感染之后，如胆道化脓性感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、败血症等，亦称内毒素性休克或中毒性休克，是以革兰氏阴性杆菌为主的感染。2.感染性休克分型：重点强调血管活性药的用法3分钟其他护理措施2分钟重点概念1分钟 该型休克的病理变化较复杂，治疗比较困难。依据血流动力学可将感染性休克分为：高动力型(高排低阻型或暖休克)低动力型(低排高阻型或冷休克)感染性休克：早期表现为暖休克，晚期为冷休克3.病因和病理高动力型(高排低阻型或暖休克)：较少见，常出现于革兰氏阳性菌感染，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排量正常或稍高，全身皮肤温暖。低动力型(低排高阻型或冷休克)：外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排量降低，全身皮肤湿冷。4.处理原则1）补充血容量：平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全血。2）控制感染：使用抗生素和处理原发感染灶。3）纠正酸碱失衡：补液同时纠酸。4）应用血管活性药物5）激素治疗：大剂量短程疗法。6）防治并发症：防感染扩散、DIC和器官衰竭，营养支持。5.护理诊断1）体液不足与严重感染有关2）体温过低与外周组织血流减少有关3）体温过高与感染有关6.护理措施感染性休克一般护理措施与失血性休克相同；若体温升至40以上，及时采用物理和药物降温。复习思考题1.简述休克的临床表现与治疗原则。2.简述低血容量性休克与感染性休克的鉴别要点与治疗要点。3.如何利用中心静脉压变化来指导临床输液。4.病案分析：一女性成人，因脾破裂致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时见面色苍白，R26次/分钟，P120次/分钟，BP12/10kpa(90/76mmHg)。对此情况，请你提出目前主要护理诊断和相应的护理措施。简要2分钟2分钟结合失血性休克鉴别讲述护理措施8分钟3分钟小结