无肛并前庭瘘经瘘口入路手术体会

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1、无肛并前庭瘘经瘘口入路手术体会彭荣杨星海黄姗张伊凡（湖北省妇女儿童医院外科湖北武汉430070）【摘要】目的探讨经瘘口前会阴入路治疗先天性无肛并前庭瘘的手术方式和效果。方法设计经瘘U前会阴手术径路，对36例先天性无肛并前庭瘘的患儿均釆用该入路行直肠肛门成形术，对手术后效果及排便功能进行分析。结果36例未出现感染、大便失禁以及直肠回缩和脱垂，2例肛门狭窄扩肛后缓解。18例随访超过3岁患儿中，15例排便功能临床评分均为优，3例为良。结论该手术方式对会阴体的创伤较小，术中显露好，能够恢复肌肉和直肠肛门的正常解剖关系，术后可获得较满意的排便功能。【关键词】肛门直肠畸

2、形前庭瘘前会阴入路经瘘U直肠肛门成形术【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0054-02一、资料与方法1.一般资料2007年2月至2012年4月我院共有36例先天性无肛并会阴瘘女婴采取经瘘口前会阴入路作直肠肛门成形术。其中日龄小于30天22例，120天〜180天10例，11月以上4例。15例新生儿体重2.1kg〜3.4kg,余7例在同龄儿正常体重范围。36例均无合并畸形。2.手术方法手术前一天口服庆大霉素溶液，术日前晚及当日晨分别经瘘口作清洁灌肠1次。手术取截石位。将探子置入瘘管作指引，瘘口缝4〜6根牵引

3、线（图1）。沿瘘口周缘环形切开一圈，分离瘘管壁，显露直肠盲端。向上游离直肠，其中直肠阴道间隔较紧密，我们用20万分之一的肾上腺溶液注入直肠阴道间隔，既能帮助分离直肠前壁与阴道后壁，有能起到局部止血的作用。肛穴处以皮肤收缩中心为中点作X形切口，切口长约1.5cm，与中线夹角为45°。钝性分离皮下组织，显露肛门外括约肌，在肛门外括约肌中线位置钝性分离一小孔，将血管钳经此孔向前插入作钝性分离，直至能无张力地将己分离的瘘管及直肠盲端经此孔拖至肛穴切U处。尽量保留瘘管，若瘘管细小，则切除瘘管及直肠盲端少许。将外括约肌与直肠浆肌层等分间断缝合四针固定，再将直肠与

4、对应的肛穴皮肤、皮下组织和外括约肌作全层间断缝合（图2）。再用可吸收线间断缝合原前庭处创面，置肛管。术后第二天即开始进食，伤口不覆盖敷料，保持局部清洁干燥。静脉用抗生素3〜5天。术后第二周开始扩肛，维持6月〜12月。图1图2二、结果本组所有病例均未出现伤U感染及裂开。36例均获得随访，无一例出现瘘管复发、直肠脱垂及肛门回缩。奋2例因未按要求扩肛出现肛门狭窄，重新予以扩肛后，肛门狭窄缓解。本组有18例患儿随访超过3岁，采用KellyScore评价肛门功能，其中15例为优，3例为良。另18例未超过3岁，肛诊吋均可感及括约肌强烈收缩，大便每日3〜7次。三、讨论无肛

5、合并前庭瘘是女婴先天性直肠肛门畸形中最常见的一种类型，且多为中低位的无肛。其手术方法较多，以往较多采用的后切和骶会阴肛门成形术，因不能保证瘘口处内括约肌的完整性，术后会阴外观或排便功能不满意［1］。0前主要有两类手术方法，即后矢状入路肛门直肠成形术（PSARP）和前会阴入路肛门直肠成形术。前者由deVries和Pena于1982年提出，是治抒肛门直肠畸形的主要手术方式，该术式的优点是术中显露好，能够在直视下重建盆底肌肉结构，而且由于切U位于正中位矢状线上，最大限度的避免了盆腔血管神经的损伤［2】。但该术式也有某些缺点，比如它需要切断再缝合肛提肌复合体，以至于

6、导致一些并发症；另外在切除瘘管的同吋也切除了瘘管末端的肛门内括约肌和神经末梢感受器［3】。前会阴入路肛门直肠成形术是由Mollard于1978年提出［4］，前会阴入路可以完整的保留瘘管。0前对于是否保留瘘管以及直肠盲端尚存冇争议。冇研究认为［5-7］,无肛前庭瘘瘘UI奋发育良好的内括约肌和齿状线结构，直肠静息压75%以上由内括约肌维持，齿状线分布着高度特化的感觉神经终末组织带，是排便反射的诱发区，因此保留内括约肌和齿状线是维持正常排便机制的重要基础。但Gangopadhyay等［8］发现虽然瘘管有括约肌和感觉神经末梢，但多发育不良，因此认为保留瘘管及直肠盲端

7、可能是术后便秘的原因之一。在本组病例中，我们尽量保留瘘管，术后无一例出现便秘，亦未出现大便失禁。直肠肛门畸形手术成功的关键是在尽量减少盆腔组织损伤的前提下，充分显露盆底肌肉和直肠肛管，并恢复它们之间的正常解剖关系，正是基于此种考虑，Pena采用了正中矢状位切口。同样，日本学者Okada在前会阴入路的基础上亦采用了正中矢状切U,即前矢状入路肛门直肠成形术(ASARP),该术式除了具有前会阴入路手术的特点外，亦能充分显露和恢复肌肉和直肠肛管的关系；另外该术式仅切开横纹肌复合体的前部分，不损伤耻骨直肠肌，与PSARP相比，对肛提肌的损伤较小，从而最大限度的保持了排

8、便控制机制［9】。随后又有多位学者在前会阴入路的基础