经皮胃造瘘术患者运用钛夹封闭瘘口的效果

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1、经皮胃造瘘术患者运用钛夹封闭瘘口的效果　　内镜经皮胃造瘘术(percutaneousendoscopicgastroto-my，PEG)是一项无需外科手术及全身麻醉的胃造瘘技术，始于1979年。该术式使原来需要外科手术胃造瘘的患者可以在内镜下进行造瘘，也让难以接受外科手术而仍需造瘘的患者(如高龄患者等)可以在内镜下胃造瘘［1］。PEG作为一种能建立较长时间胃肠营养途径的方法，其操作简单，创口易于护理，愈来愈受到临床的重视。但随着临床应用的增多，术后并发症成为影响该术式临床效果的最主要因素。其中，PEG术后瘘易被忽略，但后果却是不可忽视的。胃内容物漏入腹腔可导致感染、体液

2、流失等严重并发症，甚至会导致死亡［2］。以前出现瘘只得在外科手术下修补，现在内镜下封闭瘘口的方法很多，例如单纯钛夹夹闭、钛夹联合尼龙圈行荷包缝合技术、OTSC、over-stitch缝合系统等。这几种方法封闭瘘口均效果显着，其中针对PEG术后瘘口较小，周围组织新鲜，内镜下单纯钛夹夹闭操作最为简便且费用低。2017年1～12月我院消化内科住院治疗的3例PEG患者使用单纯钛夹封闭瘘口且封闭成功，现报告如下。　　1、资料与方法　　1．1、临床资料　　3例患者均为解决胃肠道营养问题于2017年在我院消化内科住院行PEG(图1a)。　　病例1:男，72岁，晚期食管癌患者。于201

3、6年行胃镜发现食道19～22cm新生物，病理结果考虑为鳞癌。行PET/CT后诊断为食道上段癌T4NOMO，由于肿瘤位置高，患者未行手术治疗改为化疗，2017年食道梗阻感加重，进食困难。为解决进食问题，先至我院安装食道全覆膜支架。但因肿瘤位置太高，安装支架后患者胸痛难忍，患者及家属遂要求取出支架，经内镜下行胃造瘘术，安装胃造瘘管以达到经胃肠道营养目的。　　病例2:男，52岁，小脑出血后遗四肢功能障碍并吞咽障碍患者。患者一般情况可，轮椅转移，双下肢肌张力较高，四肢对疼痛均有反应，但具体程度无法查及，四肢触觉及位置觉也无法配合查及。坐位平衡一级，站立平衡不能维持。行相关风险评

4、估后，至我科经内镜安装经皮胃造瘘管给予营养支持。　　病例3:男，46岁，气管食管瘘3年，食管气管瘘OTSC封闭术后8个月，气管内OB胶封堵术后4个月余，此次入院拟行内镜下经皮胃造瘘术。　　1．2、方法　　术前常规检查血常规，凝血功能等，术前禁食、禁水8h以上。若使用华法林者，术前3～5d停用。行PEG术使用造瘘材料为经皮胃造瘘包。术中严格无菌操作。穿刺造瘘点选择胃前壁最接近腹壁处，作小切口并钝性分离至肌膜下，采用PULL法经内镜引导穿刺，送入导丝并引导拉取导管，妥善固定造瘘管［3］。　　术后3d内患者生命体征平稳，创口敷料干净无渗出。但病例1在术后第5天出现胃造瘘管缓冲

5、垫脱出胃壁，腹部造瘘处出现脓性渗出物及食物，形成胃－腹壁瘘，同时患者出现发热等状况。行胃镜检查见胃体大弯侧造瘘处胃内缓冲垫嵌入胃壁，直径约1cm大小瘘口形成(图1b)。病例2在1个月后因述吞咽有所改变要求拔除造瘘管。病例3在安装造瘘管后出院，2个月后回院拔除造瘘管。3例患者均拔除造瘘管，同时以氩气烧灼溃疡周边黏膜行去上皮化处理，后因考虑瘘口大小均在1cm左右，予钛夹封闭瘘口(图1c)，3例患者分别使用钛夹4枚、3枚、3枚，术后腹部创面局部换药，予无菌敷料覆盖。　　2、结果　　3例PEG术后瘘口均封闭成功。病例1患者瘘口封闭后腹部脓性渗出物逐渐减少，1周后腹部创口闭合出院

6、，1个月后回院复查钛夹已脱落，瘘口闭合良好(图1d);病例2在拔除造瘘管后继续康复科其他治疗;病例3在拔除造瘘管后出院。病例2和病例3在1个月后门诊行内镜复查造胃瘘口已完全愈合，钛夹脱落，局部瘢痕形成(图1e)。患者临床资料　　3、讨论　　不仅仅食道疾病术后，国外文献报道中，51%～73%的卒中患者也会发生不同程度的吞咽障碍［4］。吞咽障碍的发生常常导致营养不良，还易使食物误吸入气管引发吸入性肺炎，严重者可危及生命，从而造成严重的医疗和社会问题。PEG为进食障碍患者进行肠内营养及服药带来了新途径，已逐渐应用于临床［5-6］。其与静脉营养相比，更符合生理需求，减少全静脉营

7、养引起的肠道菌群失调、胃肠道黏膜萎缩、肠功能障碍、长期静脉置管诱发的感染等并发症［7］。PEG的并发症发生率低，3%为严重并发症，如胃穿孔、胃出血、腹膜炎等，13%为轻微并发症，包括切口感染、血肿，导管移位等［8］。术后还可能出现造瘘管不通畅、感染、溃疡、管口周围漏液及胃外瘘等并发症，持续性胃外瘘的发生较为罕见，病死率为0．3%～1%。大量的临床回顾性研究表明:10%～16%成人及儿童患者PEG术后至少发生一种并发症［9］。国内外较多的文献报道PEG术后瘘的发生率也很常见，可能和局部压力过大使缓冲垫嵌入胃壁有关，它在局部形成胃壁瘘，造成的