内耳眩晕症病历

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1、溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名性别年龄病室床位住院号入院记录一姓名吴章忠婚况已婚性别男职业农民年龄63岁籍贯溆浦民族汉住址西湖1组入院时间2012-09-08记录时间2012-09-08病史陈述者患者本人可靠程度认为可靠主诉：眩晕，呕吐2天。现病史：患者昨晚无明显诱因出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿冷，为求进一步治疗，由家属用摩托车送入我院治疗，病后神清楚，精神极差。既往史：既往有“低血钾”病史，无“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无手术、外伤史，无输血、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生本地，无长住外地史，无特殊环境、毒物接触史。

2、婚育史：22岁结婚，生2女，爱人及子女均健。家族史：家族中无特殊病史可询。体格检查：T36.5CP73次/分R19次/分BP115/60mmHg溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名性别年龄病室床位住院号入院记录二发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目,皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹和出血点，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，无鼻翼煸动，鼻腔内无分泌物，鼻旁窦无压痛，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未见明显充盈,气管居中，甲状腺不肿大。胸廓形态正常，触无异样，叩呈清音，双肺呼吸音

3、清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心前区无隆起，心界不大，心尖博动位于第五肋左锁骨中线内0.5cm处。心率73次/分，律齐，未闻及明显杂音。舟状腹，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，未扪及包块，上腹部稍有压痛，胆囊点和麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。二阴未查，脊柱及四肢未见明显异常，生理反射可，未引出神经系统病理反射。辅助检查：缺入院诊断：内耳眩晕症溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名性别年龄病室床位住院号病程记录一2012．9．87：00一、病例特点：1、患者吴章忠，男，63岁，病程2天。2、突然出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿

4、冷。3、既往有“低血钾”病史。4、体查：T36.5℃P73次/分R19次/分BP115/60mmHg神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目,皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率73次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。5、辅助检查：缺。二、初步诊断：内耳眩晕症。三、诊断依据：1、患者吴章忠，男，63岁，病程2天。2、突然出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，动则眩晕更剧，静卧则稍缓。3、神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目,皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率73次/分，律齐，未闻及明显

5、杂音。腹部（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。支持诊断。四、病例分型：A型五、诊疗计划：1、内科护理常规，‖级护理。2、完善相关检查。3、抗晕止呕，改善内耳血液循环及对症支持治疗。