9全科医疗居民健康档案

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1、九、全科医疗居民健康档案第一节建立居民健康档案的目的及方式居民健康档案的定义：记录有关居民健康的资料的系统化文件包括病历记录、健康检查记录、保健卡片，个人和家庭一般情况一、建立居民健康档案的目的与意义（一）建档意义：1、为制定诊断、治疗、预防保健计划提供依据2、定期分析和经验总结，掌握社区居民健康问题3、评价医疗质量和技术水平4、为教学、科研提供参考资料5、作为法律纠纷的依据是全科医生的基本工具、首要任务（二）现有档案的种类及内容1.住院病历：(1)基本资料(2)病史(3)体检资料(4)实验室检查(5)摘要(6)初步诊断(7)医师签名2.门诊病历：(1)主诉(2)现病史

2、(3)体检及化验结果(4)初步诊断(5)处理计划3、保健卡片（1）妇女保健卡片（2）婴幼儿保健卡片（3）各种健康检查资料（三）现有档案的缺陷各种临床资料堆积，缺乏逻辑性和连贯性忽视背景资料的作用，尤其社会、心理问题冗长繁琐不利考核医疗质量和技术水平不利于计算机处理没有统一格式、缺乏规范性，不利于交流尤其不适于基层医疗保健难以体现全科医疗持续性、综合性、协调性服务要求三、全科医疗居民健康档案要求（一）完整性（二）逻辑性（三）准确性（四）规范化（五）严肃性四、组成部分（一）个人健康档案（二）家庭健康档案（三）社区健康档案第二节个人健康档案一、个人健康问题记录采用以问题为导向

3、的医疗记录缩写POMR(problemorientedmedicalrecord)该记录方式被美国家庭医疗规定采用1、基本资料：①人口学资料：年龄、性别、职业、婚姻、民族、社会经济状况、教育程度、医疗费用类型等②健康行为资料：如烟、酒、饮食习惯、就医行为卫生习惯、行为与气质类型、医疗知识等③临床资料：如主诉、现病史、过去史、个人史、各种检查结果、心理评估资料等2、问题记录：问题目录：于档案首页，表格式，以发生先后排列分栏：主要问题目录、暂时性问题目录主要问题——多为慢性问题及尚未解决问题（表8－l）暂时问题——急性问题（表8－2）记录体例：发生时间、主要问题、解决的结果

4、和时间问题：不同时段影响健康的异常情况（社会、家庭、环境、心理、疾病等问题）3、问题描述和问题进展记录问题描述是POMR的核心部分将每个问题依序号顺序以SOAP形式描述S：(subjectivedata)O：(objectivedata)A：(assessment)P：(plan)SOAP描述法：S：主观资料—即主诉、症状、病史、家族史等O：客观资料—体检、实验室检查、生理学资料、心理行为测量结果、病人态度行为等A：评估—诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题轻重及预后等（最重要困难）P：计划—诊断计划、治疗计划、病人指导等4、病情流程表：病情指标变化记录，根据特殊疾病拟

5、订项目症状、体征、检验指标、行为变化、心理检测等二、周期性健康检查记录针对不同年龄、性别进行的健康检查运用格式化的健康筛检表格，三、转诊(会诊)记录病人姓名、性别、年龄和转诊时间病人主诉、简要病史、体检、辅助检查结果初步诊断、治疗情况病人现在情况、存在的主要问题四、免疫接种计划表第三节家庭健康档案一、家庭基本资料位于家庭档案前部，反映与家庭健康有关的基本内容内容、设置、填写格式（表8－3）二、家系图：表示家庭结构及健康状况（格式见图8－l）内容：1．家庭三代或三代以上人的关系2．家庭成员姓名3．家庭成员出生年或年龄、死亡年或年龄、死因4．家庭成员主要健康问题，可采用标志

6、5．标出生活在一起的家庭成员6．结婚或离婚的时间7．同代人在图中应按出生先后自左向右排列图8-l：6口之家组合关系，比文字说明明了简单父母、一子一女子已婚，与父母同住，生一男数字为出生年份女未婚，与父母同住，家系图符号和范例患者李家老三李名,2005年诊断2型糖尿病；其父69岁死心梗；母亲1992年诊断糖尿病；他与妻、儿、岳母住一起1．家庭三代或三代以上人的关系2．家庭成员姓名3．家庭成员出生年份或年龄4．注明死亡年份或年龄、死亡原因5．主要健康问题，采用标志6．标出生活在一起的家庭成员7．结婚或离婚的时间8．同代人按出生先后自左向右排列图8—3表示：一个三口之家户主陈

7、明与其二女儿生活在一起其母李英肥胖症，47岁死于癌症岳父方其糖尿病，63岁死于脑出血二女儿陈丽患有肥胖症和糖尿病大女儿陈一文婚后夫妻不和CACVA呼吸心血管ARDS成人呼吸窘迫综合症CAP社区获得性肺炎COPD慢性阻塞性肺气肿IPF特发性肺纤维化HAP医院获得性肺炎PAP肺泡蛋白质沉积症PIE间质肺气肿PTE肺栓塞肺TB肺结核PCP卡式肺囊虫肺炎疾病名称缩写（英汉对照）心内科AVB房室传导阻滞Af房颤ASD房缺AI主闭AS主狭ASO闭塞性动脉硬化AT房速AMI急性心梗AP心绞痛APB房早BBB束支传导阻滞CHD冠心病CHF充血性心衰CF心