全科医疗居民健康档案

《全科医疗居民健康档案》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第八章、全科医疗的居民健康档案居民健康档案是记录与居民有关的系统性资料。传统健康档案---以疾病为导向的病历记录全科医疗健康档案---以问题为导向的病历记录，还包括以预防为导向的健康检查记录等资料；除个人健康档案外还建有家庭和社区健康档案。▲第一节、全科医疗居民健康档案要求（一）真实性（二）科学性（三）完整性（四）连续性（五）可用性第二节个人健康档案一、★个人健康问题记录采用以问题为导向的病历记录缩写POMR(problemorientedmedicalrecord)，比传统的疾病记录（DOMR）更全面该记录方式被美国家庭医疗规定采用1、基本资料：

2、见书100页表①人口学资料：年龄、性别、职业、婚姻、民族、社会经济状况、教育程度、医疗费用类型等②健康行为资料：如烟、酒、饮食习惯、就医行为、卫生习惯、行为与气质类型、医疗知识等③临床资料：如主诉、现病史、过去史、个人史、各种检查结果、心理评估资料等★2、健康问题目录：问题目录：于档案首页，表格式，以发生先后排列分栏：主要问题目录、暂时性问题目录主要问题—多为慢性问题及未解决问题（书101页）暂时问题—急性问题（书101页）记录体例：发生时间、主要问题、解决的结果和时间问题：不同时段影响健康的异常情况（社会、家庭、环境、心理、疾病等问题）★3、健康

3、问题描述见书101页问题描述是POMR的核心部分将每个问题依序号顺序以SOAP形式描述S：(subjectivedata)O：(objectivedata)A：(assessment)P：(plan)SOAP描述法：S：主观资料—即主诉、症状、病史、家族史等O：客观资料—体检、实验室检查、生理学资料、心理行为测量结果、病人态度行为等A：评估—诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题轻重及预后等（最重要困难）P：计划—诊断计划、治疗计划、病人指导等★4、病情进展记录：以病情流程表来记录见书103页表8-5和表8-6，包括病情指标变化记录，根据特殊疾病拟订

4、项目症状、体征、检验指标、行为变化、心理检测等▲5、转诊(会诊)记录（双向转诊单）病人姓名、性别、年龄和转诊时间病人主诉、简要病史、体检、辅助检查结果初步诊断、治疗情况病人现在情况、存在的主要问题▲6、周期性健康检查记录概念：是根据不同年龄、性别、职业，针对社区的主要健康问题和健康危险因素，为个人设计的终生性的定期健康检查，运用格式化的健康检查表。见书105页表和106页表。第三节家庭健康档案（概念见书106页）▲主要包括四个方面：一、家庭基本资料位于家庭档案前部，反映与家庭健康有关的基本内容内容、设置、填写格式（表8－3）▲二、家系图：表示家庭结

5、构及健康状况（格式见图8－l）内容：1．家庭三代或三代以上人的关系2．家庭成员姓名3．家庭成员出生年或年龄、死亡年或年龄、死因4．家庭成员主要健康问题，可采用标志5．标出生活在一起的家庭成员6．结婚或离婚的时间7．同代人在图中应按出生先后自左向右排列图8-l：6口之家组合关系，比文字说明明了简单父母、一子一女子已婚，与父母同住，生一男数字为出生年份女未婚，与父母同住，家系图符号和范例患者李家老三李名,2005年诊断2型糖尿病；其父69岁死心梗；母亲1992年诊断糖尿病；他与妻、儿、岳母住一起1．家庭三代或三代以上人的关系2．家庭成员姓名3．家庭成员

6、出生年份或年龄4．注明死亡年份或年龄、死亡原因5．主要健康问题，采用标志6．标出生活在一起的家庭成员7．结婚或离婚的时间8．同代人按出生先后自左向右排列图8—3表示：一个三口之家户主陈明与其二女儿生活在一起其母李英肥胖症，47岁死于癌症岳父方其糖尿病，63岁死于脑出血二女儿陈丽患有肥胖症和糖尿病大女儿陈一文婚后夫妻不和CACVA▲三、家庭主要健康问题目录及描述1、家庭主要健康问题目录（家庭生活压力事件、家庭主要问题及发生日期、结果等）见书109页2、家庭主要健康问题按SOAP方式描述见书109页▲4、家庭生活周期健康维护记录全科医疗实施预防为导向的

7、家庭生活周期健康管理，制定家庭生活周期健康维护表见书110页。5、家庭功能评估记录采用APGAR家庭功能评估问卷（见第四章）第四节社区健康档案一、定义记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及居民健康状况等信息的系统性资源。它包括社区基本资料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况等几个部分。其意义：1、符合我国实际需要2、有效地利用社区卫生资源，开展协调性保健3、符合初级保健“社区化”原则4、符合我国特有的文化背景（一年整理一次）二、内容（一）社区基本资料1、社区自然环境状况包括地理及气候环境特点（寻找对健康不利的因素）2、产业及经济现状（经济收

8、人、生活水平、产业）3、社区组织现状（组织种类配置及相互协调）4、社区动员潜力及社区文化（习俗、宗教、民族习惯、家族风气等