全科医疗健康档案建

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1、全科医疗健康档案建立与管理山东大学卫生管理与政策研究中心（全科医学培训中心）曲江斌一、建立全科医疗健康档案的意义二、全科医疗健康档案的内容和记录方式三、全科医疗个人健康档案四、家庭健康档案五、社区健康档案一、建立全科医疗健康档案的目的1为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床决策的重要依据。2全科医疗的健康档案的形式和内容与以往的病历不同。3全科医疗健康档案连续而全面。4是继续医学教育的重要资源5是基层全科医疗服务的法律文件6为预防医学的事实提供资料7是评价全科医学服务质量和技术的工具8了解个人、家

2、庭和社区的卫生资源二、全科健康档案的基本内容和记录方式（一）全科健康档案的类型：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案个人健康档案个人的基本情况人口学资料健康行为资料临床基本资料既往史既往家族史生物学基础资料临床预防资料药物过敏史问题目录SOAP实现问题描述及问题进展记录特殊疾患流程/随访记录表化验及辅助检查转诊会诊记录预防为导向的记录家庭健康档案家庭基本资料家系图家庭评估资料家庭问题记录关于家庭健康档案“户主”指家庭内的实际掌权人物，或其他家庭成员关注的中心人物。“家庭成员基本资料”中的“费用类型”的填写同首页

3、“费用类型”。“家庭主要问题目录”中的“问题名称”包括可影响该家庭结构与功能的任何生理、心理、社会、经济、行为等方面的重要正性与负性事件，如：家庭成员生大病、丧偶、失业、负债、购彩票中大奖、重要升迁、购买住房等。社区健康档案社区基本资料社区卫生服务资源社区卫生服务状况社区居民的健康状况（二）全科档案的POMR记录方式POMR(problem-orientedmedicalRecord)以问题为导向的病史记录1968年由Weed首先提出的，资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和交流POMP包括病人的基础资料、问

4、题目录、问题描述、病程流程表等问题目录和SOAP方式的问题描述最重要1问题目录“问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何病人的不适或病人感到会干扰其生活质量的事物，应是已经确定和实际存在的问题，不确定或猜测中的问题不要放在问题目录中。问题目录分主要问题和暂时性问题目录和长期用药清单。问题编号发生日期记录日期问题名称处理情况问题转归11996/05/231996/09/09高血压21998/05/011998/11/05血尿3问题编号问题名称记录日期就诊日期处理情况问题转归1急性胃肠炎1996/09/091996

5、/09/09口服黄连素24H症状消失2上呼吸道感染1998/11/051998/11/06对症处理3天后痊愈3长期用药明细表（1）“长期用药明细表”中的药，是指针对慢性病需要在一定阶段内或长期使用的药物。（2）药物“序号”应与“主要问题目录”中问题的序号相对应（例如，若“高血压”在主要问题目录中编号为“3”，则所有用于抗高血压的药物序号都为3）。长期用药明细表序号药物名称剂量开始用药日期停止/变更日期备注2问题描述及病程记录（1）接诊记录：是对病人每一次就诊情况的记录，分为S（主观资料）、O（客观资料）、A（评

6、价）、P（计划）四个部分（SOAP）。S：病人主观资料（Subjectivedata）：主观资料是由病人或就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。0：客观资料(Objectivedata)：医生用各种方法获得的各种客观的资料，包括观察与体检发现、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。A：对健康问题的评估（Assessment）：应包括诊断、鉴别诊断、问题的轻重程度及预后等。其内容超出了疾病诊断范围，可包括疾病、生理问题、心理问题、行为问

7、题、社会问题、未明确原因的症状和/或主诉。。P:对问题的处理计划（Plan）：内容应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育和生活方式指导等。3、慢性病监测随访记录：（1）本表格是供社区全科医护人员在日常诊疗工作中对病人使用的。其中实验室检查项目需要到医院进行的，可在获得该数据后补充填写。（2）本档案仅提供了高血压和糖尿病的随访监测表，如尚有其它需监测的疾病，可参照两病的表格设计。8.住院记录：“结果”包括治愈、好转、无变化、恶化、死亡。4.预防记录：“免疫接种记录”仅指儿童计划免疫之外的疫苗

8、的接种。希望有机会向大家学习!谢谢！