全科医疗中的居民健康档案

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1、Welcome第三章全科医疗中的居民健康档案第一节建立健康档案的意义及形式第二节全科医疗中居民健康档案的内容第三节居民健康档案的使用第一节建立健康档案的意义及形式一、我国居民健康档案现状（一）种类（二）缺陷二、建立居民健康档案的意义（一）定义（二）意义三、居民健康档案的形式及要求（一）形式（二）要求我国居民健康档案的现状种类：门诊病历、住院病历、保健卡片等。缺陷：缺乏逻辑性连惯性，不利于连续性照顾、微机管理。烦琐，费时，不利于交流，忽视问题本身及背景资料，心理社会方面的问题反映不出来。居民健康档案的定义居民健康档案是记录有关居

2、民健康的资料的系统化文件居民健康档案的要求1、完整性：问题过程、问题背景及影响因素。三个层面：生物、心理、社会。三重范围：个人、家庭、社区。2、逻辑性：内容排列符合逻辑，利于医疗管理及教学3、准确性：为资料可用的前提，为教学科研及法律工作依据4、规范性：有利于交流、传递、评价第二节居民健康档案的基本内容一、以问题为导向的医疗记录（POMR）二、居民健康档案的基本内容POMR的内容一、基本资料人口学资料、健康行为资料、既往史过去家庭生活史、生物学基础资料、危险因素。二、问题目录主要问题和暂时问题三、问题描述及问题进展记录是核心部

3、分以SOAP形式记录四、流程表是某一问题重要指标的动态变化SOAP定义S----代表病人主观资料O----代表客观资料A----代表评估P----代表计划POMR的优点一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性,有利于全科医生在短期内把握问题的原始状态和基本特征二、格式简洁，便于交流及微机管理，在全科医疗服务及教学科研中有极高应用价值三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了然，便于医疗质量的管理和评价四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利于全科医生提供和调整服务五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的开展居民健康档案的内

4、容个人健康档案家庭健康档案社区健康档案个人健康档案（一）个人基本资料（二）主要问题目录暂时性问题目录（三）问题描述及问题进展记录（四）病情流程表（五）周期性健康检查记录（六）小儿预防接种一览表（七）会诊、转诊记录表家庭健康档案（一）家庭基本资料（含家庭成员资料）（二）家庭结构家系图家庭生活周期（三）家庭主要问题目录（四）家庭功能评估（五）家庭成员健康资料（详见个人健康档案）社区健康档案（一）社区基本资料（二）社区卫生服务资源（三）卫生服务状况（四）居民健康状况1、人口学资料2、患病资料3、死亡资料全科医疗中的居民健康档案一、个

5、人健康档案二、家庭健康档案三、社区健康档案家庭健康档案FAMILYHEALTHRECORE家庭结构情况家庭生活周期表2-2-2家庭生活周期家系图家庭主要问题目录备注：问题名称可参照以下符号填写：A——家庭成员关系变动，如结婚、离婚、分居、生子、丧偶等。B——家庭成员健康变化，如重大疾病、遗传病、慢性病、康复期等。C——家庭成员特殊周期变化，如怀孕期、子女离家等D——家庭生活外部条件变化，如下岗、参加工作、退休、工作调动等。附：问题描述S：O：A：P：家庭功能评估FamilyAPGAR家庭档案号：填写表：病历号：年月日家庭功能评

6、估表——FamilyAPGAR经常有时几乎这样这样很少1．当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。补充说明：2．我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。补充说明：3．当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。补充说明：4．我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒悲伤、爱）的反应。补充说明：5．我很满意家人与我共度时光的方式。补充说明：☆此部分由医务人员填写☆问卷分数：☆家庭功能评估：签名：个人健康档案PERSONALHEALTHRECORD主要问题目录表3-2-6（a）主要问题目录暂时性问题目录表

7、3-2-6（b）暂时性问题目录问题描述及问题进展记录（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导S-O-A-P）表3-2-7SOAP书写范例问题1高血压S：头痛,头晕三年,眼痛一个月。饮酒,嗜盐。父亲死于脑血栓。O：体胖,话多,急躁.血压:180/120mmHg.眼底:眼底动脉狭窄A：该病人主诉及体检结果可解释为原发性高血压(二期)可能加重致心、肾损害甚至脑血管意外，宜加强药物控制并追踪观察。P：诊断计划：1、拍胸部X光片,做心电图;2、查眼底;3查肾功能治疗计划：1、降压药;2、利尿药；3、限酒；4、限盐：每日不

8、超过5克；5、避免食入蛋类等富含胆固醇的食物；6、减肥：避免食入高糖、高脂肪食物以限制热量的摄入,每天有规律地运动，监测体重。病人指导：就以下方面对病人进行指导：1、高血压的危害性；2、肥胖和饮酒、高盐、高胆固醇饮食对高血压的作用；3、强调精神紧张对高血压的影响,指导病人多进