居民健康档案表

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1、附表1：居民个人健康档案封面编号：□□-□□□□□□居民个人健康档案姓名：家庭住址：联系电话：街道(乡镇)名称/行政区划编码：/居委会（行政村）名称/编码：/建档单位：责任医生：建档人：建档日期：年月日附表2：个人基本信息表编号：□□-□□□□□□姓名性别1男2女出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位出生地现在驻地户口地址县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号家庭电话:联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是□/□5其他特殊血型6不清楚文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专7本科及以上8不详□职业1

2、工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□6军人7企业家8商业服务业员工9学生10农村居民11其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他父亲姓名父亲的身份证号母亲姓名母亲的身份证号暴露史1无有：2化学品3毒物4射线5其他□既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月手术1无2有3三次以上：□名称1时

3、间/名称2时间外伤1无2有3三次以上：□名称1时间/名称2时间输血1无2有3三次以上：□原因1时间/原因2时间过敏史1无2有：1青霉素2磺胺3链霉素4其他□/□/□/□传染病史1否认2有：□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他遗传病史1无2有：疾病名称□有无残疾1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□5智力残疾6眼残疾7精神残疾残疾证号填表说明1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家

4、庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。3.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4.身份证号：需如实、完整填写。5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。6.家庭电话：填写家庭固定电话。7.联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。8.联系人电话：填写确实能够及时、有效

5、取得联系的电话号码。9.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。10.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。11.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN、DEIGO、LEWIS、DUFFY等。12.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。文化程度--指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。其中：<1>文盲或半文盲：不识字或识字不足1

6、500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。<2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。<3>初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。<4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。<5>中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。<6>大专：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生。<7>本科及以上：大学本科学生或相当于本科的自考、电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；硕士、博士研究生、肄业及在校学生。13.职业：<1>工人：指在第二产业（制造业、建

7、筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。<2>离退休人员：指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。<3>专业技术人员：指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。<4>行政管理人员：指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部，一般包括各类机构的中层及以上管理干部。<5>办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，包括科级以下公务员、企事业单位的一般管理人员和非专业性办事