护理不良事件原因分析与管理对策探讨

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1、护理不良事件原因分析与管理对策探讨庞新梅姜桂菊新疆新源县人民医院835800摘要：目的：通过应用柏拉图统计表分析不良事件发生的原因，探讨有效的管理方法，避免或减少护理不良事件的发生。方法：应用柏拉图统计表，分析我院2013年1月-2014年-12月护理不良事件发生的原因。结果：跌倒/坠床、液体外渗、导管滑脱、烫伤事件累计比次数达79.16%,不良事件发生与系统因素、个人因素、患者因素等有关。结论：加强安全风险管理、核心制度的落实、重视年轻护士的学习培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件发生的根木途径关键词：不良事

2、件；柏拉图统计表；要因分析；护理管理护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件【1】。柏拉图是分析和寻找影响质量主要因素的一种管理工只，通过选择影响较大的重要问题进行质量改进，选择关键要因是解决问题，以达到事半功倍的效果。柏拉图的核心思想是在影响事物的众多因素中分清主次，识别出少数的主要因素和多数的次要因素，并分别以不同的方式对待【2】。值得一提的是，在柏拉图的使用中必须意识其作用的前提条件

3、，主要问题和次要问题并非绝对，可以相互转化，不能忽略次要因素的控制，避免弱化或取消针对次要因素的原有控制措施，否则单独针对关键因素的措施不会取得应有的效果【3】现将我院2013年1月至2014年72例护理不良事件，发生的分类及原因应用柏拉图统计表进行分析，寻找出影响不良事件发生的最主要因素及次要因素，探讨相应安全防范措施以减少不良事件的发生。1、临床资料从2013年1月至2014年12月我院上报护理不良事件12类72例。72例发生不良事件的患者中，男性占31例，女性占41例。年龄：65岁以上者45例，65岁以下者27例2、方法：冋顾分

4、析2013年1月-2014年-12月我院72例护理不良事件。对护理不良事件内容分析，包括：不良事件发生的类型、科室、吋间、经过、发生不良事件的原因包括：系统因素、个人因素及患者因素，以及不事件的处置情况等，通过应用柏拉图统计表进行分析，寻找出影响不良事件发生的最主要因素及次要原因，及吋采取相应的防范措施。3、结果：3.1不良事件发生的分类情况：表1不良事件的类型分布情况（n=72）3.2不良事件发生的科室与时间情况72例不良事件中，内科系统疾病患者55例，占76.39%;外科系统疾病患者17例，占23.61%。28例发生于;占10:0

5、1-17：59,38.89%。44例发生在，18:00----10:00占61.11%3.3发生不良事件的当事人护士年限：一年内的9名，占12.5%;1—3年43名，占59.72%;3—5年9名。占12.5%;5—10年8名，占11.11%;10年以上3名，占4.17%。3.4发生不良事件的患者护理级别：特级/一级护理59人，占81.94%;二级护理13人，占18.06%。3.5发生不良事件的因素：系统因素（见表2）、个人因素（见表3）、患者因素：疾病本身原因、依从性不好、沟通障碍表2不良事件发生的系统因素（n=72）4、讨论4.1不

6、良事件发生的原因分析表1结果显示不良事件上报种类中，根据柏拉图原理(80/20法则)，即统计频次，计算所占比例及累计比例，进行统计分析不良事件类别：跌倒/坠床、液体外渗、导管滑脱、烫伤事件累计比次数达79.16%。在临床护理工作得高度重视。药品丢失、静脉留置针感染、意外拔管、自杀未遂、误吸、气管套管堵塞窒息、引流管感染等护理不良事件的发生率虽然低，但造成的损害是存在的，也是一个不容忽视的问题，需要进•-步的关注。4.1.1系统原因的分析根据柏拉图原理(80/20法则)，对关键性的发生原因进行统计及处理，进行统计分析系统原因，得出最主要

7、的是见表2结果显示：系统频率最高的是缺乏过程的监管、人力不足、培训不到位、缺乏安全的管理制度这四者占系统主要因素累计比例77.77%。次要的系统因素是设施设备的缺陷、流程不合理、环境、缺乏安全文化占系统因素的22.23%。(1)系统主要因素：①缺乏过程的监管，护士长忙于日常事务工作，没把安全管理放在重要位置，对于重点环节、重点吋段、重点病人的管理过程监管不到位。从本组发生5例药品丢失事件分析中可以看出护士长对于精二药品的管理重视程度不够，储备药品没有安全的防范措施。②人力不足：从不良事件发生的吋间情况分析，凋查结果显示:有44例44例

8、发生在，18:00----10:00占61.11%。夜间护理人员配置相对少、冇一些患者由家属、陪护人员看护夜间睡觉吋疏于看护；另外7:30-9：30是护理人员进行晨间护理等操作较为集中的吋间，护理不良事件发生的概率较高。