护理不良事件原因分析与防范对策

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1、护理不良事件原因分析与防范对策新疆喀什地IX第二人民医院【摘要】目的：探讨防范护理不良事件发生的有效措施。方法：对159例发生的护理不良事件进行原因分析。结果：未严格执行查对制度造成99例，占62.26%,与系统原因、个人原因有关。结论：对发生的护理不良事件从系统和个人等方面分析原因，提出切实可行的防范措施，可减少护理不良事件的发生，保障护理安全。【关键词】护理安全不良事件：原因分析：防范对策木院对2014年1月-2014年12月上报的159例护理不良事件进行原因分析,提出切实可行的防范措施，并探讨在临床实践过程中如何减少

2、护理不良事件的发生。1资料与方法1.1一般资料木院于2014年11月创建了三级甲等医院，临床科室32个，非临床护理人员科室4个，开放床位1000张。护理人员521人，其中汉族162人，维吾尔族359人。1.2方法对159例护理不良事件分别从发生的原因、对患者造成的损害程度、当事护士的能级等多方面进行列表统计分析。2.原因2.1上报方式木院采取非惩罚性护理不良事件上报，并制定适合木院的管理办法，明确报告范围、分级、上报流程、途径及激励原则。按事件的严重程度，将医疗安全（不良）事件分4级：I级事件（警告事件）：非预期死亡，或是

3、非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；II级事件（不良后果事件）：因诊疗活动而非疾病木身造成的患者机体与功能损害；III级事件（未造成后果事件）：患者机体与功能未造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复；IV级事件（隐患事件）：及时发现错误，未形成事实。2.2发生原因159例中，静脉用药错误9例，医嘱执行错误16例，漏输液10例，给药错误28例，漏给药21例，标本错误15例，液体外渗10例，管路滑脱19例，跌倒15例，坠床7例，院内压疮3例，烫伤3例，其他3例。2.2损害程度I级事件0例，II级7例，III级

4、134例，IV级18例。2.3当事护士的能级N1级护士34例，N2级35例，N3级25例，N4级3例。2.讨论3.1未严格执行查对制度通过对本院2014年1月至2014年12月护理不良事件统计中显示，其中99例护理不良事件的发生与护士未按要求认真执行查对制度有关，占62.26%。(1)系统原因：科室有制度、流程、规范，但对具体医嘱查对流程、执行流程不明确，对环节监控不到位；给药前的第二人核对未落实；电子医嘱系统流程与护士工作流程不相符；科室对试用护士工作监管不到位，不能及吋评估试用护士工作能力；对仪器的使用和观察培训不到位

5、；年轻护士对本科室不常用药物作用、用法不了解，对护士培训不到位；科室对检验标本査对不重视。(2)个人原因：护士未认真履行医嘱査对、输液卡査对流程，对查对流程不重视；护士电子医嘱系统流程不熟练，按照以前的工作流程执行；护士责任心不强，业务能力较低；在非抢救病人的情况下执行口头医嘱；忽视检验标本采集与送检；带教老师未严格执行带教制度，让实习生单独操作；试用护士本人学习不主动、不积极。3.2液体外渗10例，占6.3%。护士在巡冋病房吋没有认真观察输液局部情况，不能准确判断液体外渗情况；在进行CT增强扫描高压推注造影剂吋不能准确判

6、断针头是否在血管内。3.3管路滑脱19例，主要原因与患者翻身、变换体位及活动吋，管道保护措施不当、管路固定不妥、家属自行拔管、引流袋质量存在问题、护士巡视欠及吋、宣教不到位有关。患者的管道安全管理方面知识宣教不足。3.4跌倒15例，4例发生在床边、4例发生在病室门1_1、2例发生在过道、5例发生在卫生间。发生在卫生间者，起身吋未抓扶手，地面有水渍，不慎跌倒；发生原因多与患者疾病因素及自身有关，护士观察评估不到位，未进行有效告知和采取安全防范措施。3.5坠床7例，其中5例发生在夜间，2例A天。发生原因主要是未及时上护栏，护士

7、巡视不到位等有关。3.6院内压疮3例，护士未准确评估患者的全身情况及皮肤情况，未严格执行床头交接班制度，护士巡视不到位，未按吋翻身，以致造成皮肤破损。3.7护士原因：护理安全不良事件发生的当事人多为N2、N3级护士，占61.85%,B前处于这一年资的护士为临床的主要力量，也是管理重病人的主力，出现护理不良事件的频率高于其他年资的护士群体；另一方面，新电子医嘱系统的使用，护士未掌握在操作中细节要求。N1级护士占35.05%,进入临床吋间较短，护士在专业水平、临床预见性护理的能力等方面处于学习阶段。1-3年的N1级护士，特别是

8、N1-1级护士，进入临床吋间不到1年，护士在专业水平、临床预见性护理的能力等方面处于学习阶段。2.防范对策4.1加强护理风险安全管理：开展护理风险教育及法律法规的培训，组织学4护理风险管理制度，提高护士法制意识。每月针对全院护理不良事件进行评价、鉴定、分析、讨论，从系统及自身进行分析，讨论发生的原因，吸