护理不良事件原因分析及对策

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1、护理不良事件原因分析及对策吴小燕李林枝（广东省惠州市第三人民医院516002）【摘要】目的通过根木原因分析法（RCA）分析不良事件，探讨相应防范措施。方法对2012年某三级综合医院上报护理部285例护理不良事件汇总行RCA分析。结果工作年限5年以下的护士占所有不良事件发生率的59.3%，其中有31人多次（3次及以上）发生不良事件；护理不良事件前四位分别是管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件；不良事件相对聚集病区为祌经外科、祌经内科、普外科、血管介入中心。结论加强低年资护士培训，持续质量改进减少神经外科

2、管路事件是有效控制不良事件，提高护理安全的关键。【关键词】护理不良事件根木原因分析法质量改进【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0058-02护理不良事件一词最近几年被频繁地使用，并越来越多地受到关注，但护理不良事件没有统一的定义。通常认为，护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件［1］。而不良事件广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病木身造成的医疗异常事件（即

3、非正常的过程和结局）［2］。目前由于医疗卫牛.事业与广大就医者期望值有一定的距离，如何保证患者安全，是护理管理者最为关注的重要问题。为此我们对某三级医院2012年上报护理不良事件进行分析，以进一步提高对不良事件的认识、干预，保证护理安全。1资料与方法1.1一般资料2012年度某三级综合医院上报护理不良事件285例。涉及31个相关科室，238名护士，其中23名护士多次（年度三次以上）发生不良事件。不良事件按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类）。①警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成

4、永久性功能丧失。②不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。③未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。④隐患事件：由于及吋发现错误，未形成事实［2】。根据护理不良事件报告及处理表，不良事件的具体分类包括:药物事件、管路事件、皮肤事件、跌倒事件、医疗处置事件、输血事件、手术事件、.其它事件等［2】。1.2研究方法对某三级综合医院2012年度所报护理不良事件285例汇总分析。1.3统计学处理采用频数、百分比等方法描述一般资料，分析发生原因与护士

5、护理工作年限的关系、不良事件类型、病区聚集性。2结果2.1护理不良事件分类和患者损伤结局护理系统上报不良事件分类见表1:表1285例护理不良事件分类情况所涉护理不良事件285例中，警告事件1例（0.35%），不良事件83例（29.12%）,未果事件182例（63.86%）,隐患事件19例（6.67%）。2.2不良事件工作年限分布情况护理不良事件工作年限分布见表2:表2285例护理不良事件工作年限分布情况2.3护理不良事件病区相对聚集情况护理不良事件类别及病区相对聚集见表3:表3285例护理不良事件类别及

6、病区相对聚集分布情况3原因分析及护理对策3.1护理不良事件发生的原因本研宄结果显示，按护理不良事件反应分类最多见的不良反应依次为管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件；护理不ft事件相关护士59.3%工作年限在5年以内；相对聚集的科室为神经外科以管道事件为多，神经内科以跌倒事件为多，普外科以皮肤事件为多，介入中心以药物事件(造影剂外滲)为多。3.1.1按不良反应类型分类依次为管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件等，与大多数报道相符。3.1.2工作年限护士工作小于5年发生169例，占59.3%,年轻护士

7、对患者的病情评估不到位，对自我的认识不足，未按操件规范执行，沟通能力不足，对患者及陪护的宣教不到位。3.1.3与病区聚集相关据上可知某三级医院不良事件发生情况为：全院不良事件285例，其中管路事件83例(29.12%)占首位，神经外科共34例(11.93%),艽中19例为管路事件占科内不良事件的55.88%,占全院管路事件的22.89%。可见有效控制神经外科管路事件能减少全院不良事件发生率。分析神经外科不良事件情况，19例管路事件都为非计划性拔管，非计划性拔管(Unplannedextubation,U

8、EX)是指导管意外脱落或未经医护人员冋意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管［3］。-•例是自行拔出PICC管，3例是尿管，另有15例为胃管。存在患者活动、翻身吋脱出；导尿管气囊漏水滑脱；搬运吋牵拉脱出；患者自行拔管。针对神经外科主要的不良事件UEX，组织全院，特别是神外护士利用鱼骨图行RCA,从“人”、“机”、“物”、“环”、“法”5个方面找出问题的根本原因，从而组织实施改进措施，进行检查总结。如此行PDCA循环以减少UEX及