护理不良事件的原因分析与对策研究

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1、护士进修杂志２０１４年６月第２９卷第１２期·１０８９·护理不良事件的原因分析与对策研究冯成梅林玉筠（重庆市第五人民医院，重庆４０００６２）摘要目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院２０１１年１月～２０１３年１０月２３０例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（１）护理不良事件排在前３位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（２）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占６３．９％；（３）护士是发生护理不良事件的主体人群占８６．１％；（４）工作年限在３年内护士最容易发生护理不良事件占６４．８％

2、；（５）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占５５．２％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。关键词护理不良事件患者安全护理管理KeywordsNursingadverseeventPatientsafetyNursingmanagement中图分类号：R４７１文献标识码：C文章编号：１００２‐６９７５（２０１４）１２‐１０８９‐０３护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在表1２３０例护理不良事件的分类计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包分类例数构成比（％）括病人在

3、住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸管道滑脱５７２４．８或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护给药错误３８１６．５跌倒２９１２．６理意外事件。患者安全问题越来越受到各级医务人药物外渗２１９．２执行医嘱错误１５６．５员的高度重视，已成为等级医院评审的重要内容之坠床１０４．３标本错误１０４．３一。对我院２０１１年１月～２０１３年１０月通过书面无菌包物品不规范８３．５或网络主动上报的２３０例护理不良事件进行回顾性输液器异物４１．７拔针不当损伤患者皮肤３１．３分析，在护理工作中采取相应的防范对策，减少护理自杀３１．３术前准备不充分延迟手术２０．９不良

4、事件的发生，从而保障患者安全。现报告如下。药物发生配伍禁忌２０．９病历资料缺失２０．９烫伤２０．９1资料与方法其他２４１０．４1．1一般资料我院从２００９年建立了非惩罚性主2．2护理不良事件发生的主要原因（表２）动上报护理不良事件制度与流程并实施，２０１２年建表2２３０例护理不良事件发生的主要原因立护理不良事件网络直报系统。２０１１年１月～原因例数构成比（％）２０１３年１０月全院各科室通过书面或网络主动上报护理人员因素１４７６３．９护理不良事件２３０例，其中２０１１年５６例，２０１２年查对不仔细６０２６．１８６例，２０１３年１～１０月８８例。健康教育、

5、沟通不到位３３１４．３经验不足、安全意识差１７７．４1．2方法采用回顾性分析的方法，对２３０例护理病情观察不仔细、评估不到位１７７．４不良事件分类、发生原因、直接责任护士的职称及工工作流程不熟悉１３５．７工作忙、护士人力不足７３．０作年限、发生时间，进行回顾性分析。患者及家属因素５９２５．６遵医行为差、缺乏安全意识５４２３．４2结果患者不愿给其他人添麻烦５２．２设施、设备相关因素１６７．０2．1护理不良事件分类（表１）病床无护栏８３．５输液器质量问题４１．７尿管气囊质量问题３１．３作者简介：冯成梅（１９６９－），女，重庆，本科，副主任护师，灭菌效果监测

6、指示卡不合格１０．５从事护理管理工作护理临床教学事件６２．６通信作者：林玉筠护理管理质控不到位２０．９·１０９０·护士进修杂志２０１４年６月第２９卷第１２期2．3护理不良事件发生的责任护士职称分布（表３）施、设备因素，如尿管气囊漏气、病床无护栏、输液器管壁异物、产品质量不合格等；（４）护理管理质控不表3２３０例护理不良事件发生的责任护士职称分布到位，出现病历资料丢失或夹带其他患者病历资料。职称人数构成比（％）护士１９８８６．１护理管理者督查不到位，不能及时发现护士工作中护师２４１０．４的安全隐患。从表５可见，中午及中班、夜班由于值主管护师８３．５班护士

7、少，要更换液体、处理新入院、危重等病人，且这一时段护士容易疲乏、倦怠，造成护士巡视病房不2．4护理不良事件发生的责任护士工作年限分布及时、观察不仔细，属于不良事件发生高风险时间（表４）段，尤其以管道滑脱、跌倒、坠床发生比例高。表4２３０例护理不良事件发生的责任护士工作年限分布3．2对策工作年限（年）人数构成比（％）3．2．1加强对护士的培训，提高护士整体素质管１～３１４９６４．８理者应加强对低年资护士的“三基”、护患沟通、病人４～５３４１４．８安全管理、医德医风等培训，强化其责任和安全风险６～１０２１９．１１１～２０１５６．５防范意识，培养其慎独精神，

8、提高护士整体素质。同＞２０１１４．８时，护士应调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，以饱