微创经皮肾镜取石术(mpcnl)的临床应用

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1、微创经皮肾镜取石术(MPCNL)的临床应用尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一，影响大约占全世界总人口12%的人群。它可导致肾小管病变、基质产生、肾钙斑形成以及泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变等。近30多年来，我国上尿路（肾、输尿管）结石的发病率明显上升。尿石症发病有其地方性，在我国多见于长江以南。江西省即是尿路结石高发省份，特别是上尿路结石尤多，其中有相当部分传统上需行手术治疗。随着现代科学的进步，医疗器械的发展，在上尿路结石的外科治疗上已取得突破性进展。体外冲击波碎石（ESWL）和腔道技术URL、MPCNL以及腹腔镜

2、技术等现代治疗手段在尿石症治疗中的应用，构成了尿路结石的现代治疗，彻底改变了开放手术取石的传统。我院自2000年开展MPCNL在上尿路结石现代治疗的应用，至今已完成手术1311例，收到满意的效果。现结合复习相关文献，就该技术的临床应用，作一简要的报告，并就我们在实际工作中开展的一些新技术进行探讨。一、历史与概况 经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分，与体外冲击波碎石术、输尿管镜术、腹腔镜技术共同成为泌尿系结石主要的现代治疗方法，改变和逐渐取代了传统开放手术的治疗方式，而微创经皮肾镜取石术是该技术发展和完善的结果

3、。经皮肾镜手术的历史可追溯到二十世纪四十年代，1941年Rupol和Brown曾利用内窥镜从手术肾造瘘口取出开放手术后残留的结石；1955年Goodwin最先提出了经皮肾穿刺造瘘的方法，成功地解除梗阻性肾积液，提出了经皮肾穿刺造瘘的方法；1976年Fernstrom和Johannson从经皮肾穿刺建立的皮肾通道取石套石成功；1981年Wickham和Kollett将该技术命名为“经皮肾镜取石术”。这使得摒弃传统大切口，通过一个小通道将肾内结石取出成为可能。二十世纪八十年代后，随着放射、超声技术和CT等技术在临床的广泛开展，

4、腔内设备不断改进，超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等腔内碎石器的应用，建立经皮肾通道技术的不断提高，临床经验的不断积累，治疗成功率不断提高，合并症减少，手术范围不断扩大，除了简单的肾及上尿路结石，开放手术难处理的全鹿角状肾石、手术后残留结石、肾与输尿管连接部狭窄或闭锁和肾积水、上尿路手术后尿漏等复杂的情况，都可以通过经皮肾镜等腔内技术处理。从单纯解除上尿路梗阻的经皮肾造瘘术（Percutaneousnephrostomy，PCN）已发展到全面应用于上尿路结石为主的多种疾病的临床诊断和治疗。 “在未来的10年，经皮肾手术将

5、继续得到扩大应用。解决梗阻或感染，经皮肾造瘘仍是最简单有效的方法。就摘除手术，如经皮肾取较大结石，将继续应用，甚至有扩大的趋势，因为越来越多的泌尿医师赞成PCNL术治疗肾盂结石或肾下盏结石。”经皮肾穿刺造瘘（PCN）是经皮肾镜术的基础，也是腔内泌尿外科基本技术之一。应用穿刺针成功穿刺进入肾脏集尿系统内，经过扩张建立经皮肾通道，是PCNL手术成功的保证。1955年Goodwin的无X光定位盲穿PCN技术问世，1965年Bartley的seldinger法X光透视定位PCN，1976年Pederson的超声引导下PCN，198

6、1年Pfister等的Trocar-needle技术和Segal等的Catheter-needle技术，1983年Hunter,Lawson逆行径路穿刺方法及1983年Claymen的气囊一步扩张方法，使这项技术越来越准确和安全。但经皮肾造瘘和经皮肾镜术本身有一定的侵入性，手术器械和操作过程较繁琐，需要扩张通道较大易损伤致肾出血，尤其是肾脏积水不明显者，往往需要二期手术取石，粗大的肾镜镜身无法抵达输尿管上段等，都影响了该项技术的临床推广应用。1992年吴开俊、李逊等提出经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术；1998年后提出

7、了“多通道经皮肾穿刺取石术”，并逐渐开展了一期取石术。2001年Lahme、Bichler等也提出扩张经皮肾通道在F14–F16进行经皮肾镜取石，命名为“MinimallyinvasivePercutaneousNephrolithotomy（MPCNL）”。大量实践证明其方法较开放手术和传统PCNL更为优越。目前，PCNL在我国得到了较好的应用，除一些大中型综合性医院外，一些县级医院也在逐步开展。近年来，每次国内的大型泌尿外科学术会议上，都有不少关于PCNL应用的报告；有的单位还积累了大宗的病例资料。二、MPCNL有关解

8、剖 进行经皮肾镜手术，必须对肾脏解剖充分了解。熟悉肾脏的立体结构及相邻器官解剖，是进行经皮肾穿刺、扩张、建立经皮肾通道的重要保证，将使经皮肾手术较易成功和减少并发症。由于肾门位于腰大肌前，肾内侧被推向前旋转，在人体的冠状切面上肾脏向后成300~500。经皮入路是通过腹膜后，从外后侧斜向中上前方，在肾的外