肝门部胆管癌外科治疗观念的转变课件

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1、肝门部胆管癌外科治疗观念的转变山西医科大学第二医院普通外科肝门部胆管癌发生在左、右肝管左、右肝管分叉部肝总管上段的癌www.themegallery.com由于以往对该病认识不足，加之肿瘤生长部位隐蔽，早期诊断较困难。患者多以进行性黄疸为主要表现，常被误诊为“传染性肝炎”而予以治疗，乃至患者到外科就诊时已为晚期。www.themegallery.com历史的启示Altemeier报道3例Klatskin(1965)强调肿瘤体积较小、边界清、少有转移www.themegallery.com近20年临床实践发现有一定临

2、床特征进行性无痛性黄疸肝脏肿大胆囊空虚、肝内胆管扩张肝门部肿块胆总管不扩张www.themegallery.com现认为存在生物学多样性鼓励外科医生探索www.themegallery.com肝门部胆管癌的分型临床Bismuth-Corlett分型方法Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累www.themegallery.com能反映肿瘤的解剖部位不能评价肿瘤与周围其他组织结构的

3、关系www.themegallery.com病理学分型乳头样结节型硬化型浸润型组织学分型高分化腺瘤www.themegallery.com肝门部胆管癌的影象学诊断B-usCTMRCPPTCwww.themegallery.comMRCP是目前最佳的影像学诊断技术。通过不同的扫描序列和参数，可显示肝门部胆管内软组织信号、胆管壁增厚、肝门部胆管不规则截断、鸟嘴样狭窄、椭圆形或结节状充盈缺损等征象，经重T2加权扫描后行胆道树三维成像，可清楚的显示Ⅱ级胆管和胆总管是否受累，其已替代且优于PTC，ERCP和CT检查www.t

4、hemegallery.comwww.themegallery.comwww.themegallery.comwww.themegallery.comwww.themegallery.com诊断肝门部胆管癌的经典诊断模式为：黄疸＋肝内胆管扩张＋肝外胆管口径正常＋胆囊空虚＋肝门部占位病变诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义www.themegallery.com肝门部胆管癌外科治疗现状目前的共识手术切除仍然是唯一可能获得治愈希望的治疗手段www.themegaller

5、y.comJarnagin无法手术的因素患者因素全身情况差、重要脏器功能障碍严重肝硬化肿瘤相关局部因素侵犯双侧二级胆管肝总动脉受侵犯一侧肝叶萎缩拌对侧门静脉肿瘤堵塞、包绕一侧肝叶萎缩拌肿瘤侵犯对侧二级胆管肿瘤延伸至一侧二级胆管拌对侧门静脉肿瘤堵塞、包绕转移肝脏、腹膜、肺脏转移第二站淋巴结转移www.themegallery.com肝门部胆管癌手术切除的发展大概3个阶段：1985年以前外科切除保守，手术切除率低20世纪80年代到90年代根治性切除和扩大根治性切除20世纪90年代以后对手术方法和代价的评估，加强手术的选

6、择，重视对肿瘤生物学的研究www.themegallery.com手术治疗方法根治性肿瘤切除1985年以前该病的手术切除率仅占10%,而目前手术切除率可达641％根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴。www.themegallery.comwww.themegallery.com手术治疗方法必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻合肝门部胆管癌多有尾状叶浸润,侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶,并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患

7、者长期生存的主要相关因素之一www.themegallery.com手术治疗方法肿瘤局部切除联合肝部分切除术：肝门部胆管癌有局部侵润和黏膜及黏膜下扩展，为了获得R0肿瘤切除。Nishio等报道400例肝门部胆管癌其中301例通过手术治疗，包括16例肿瘤局部切除和285例实施了肿瘤局部切除联合肝部分切除手术，总住院死亡率为7.6%，但近5年死亡率降低到2.5%。术后5、10和15年总生存率分别为22%、13%和10%；233例R0切除患者其术后生存率分别为27%、16%和13%；R1和R2切除、淋巴结转移和门静脉受侵

8、明显影响预后主要适合BismuthIII型和部分II型患者www.themegallery.com手术治疗方法临床资料显示，肿瘤切缘阴性对预后有明显的影响，肝门部胆管癌联合切除术可提高R0切除率和术后生存率，随着手术范围的扩大，术后并发症和死亡率亦随之增加，近年来由于手术技术的改进和规范，在减少手术并发症和降低死亡率方面有很大的改善www.themegall