直肠肛门出血的诊断和治疗丁义江课件

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1、结直肠肛管出血诊断与治疗南京中医药大学第三附属医院全国肛肠治疗中心丁义江病因小肠20%～33%大肠67%～80%国内资料国外资料病因血管性疾病：血管畸型、门静脉高压性毛细血管扩张症、缺血性肠病良恶性肿瘤、憩室病、肠息肉、肠套叠炎症性疾病：细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、放射性直肠炎、Crohn病感染性疾病：结核病、流行性出血热直肠肛管病：痔、肛裂、肛管溃疡全身性疾病及其他：过敏性紫癜、血友病、各种中毒、尿毒症、外伤及维生素Ｋ缺乏症溃疡性结肠炎自发性出血缺血性肠病出血阿米巴痢疾肠镜表现好发部位大肠出血的病种恶性肿瘤：17.4%～53%12炎性息肉、良性肿瘤：16.3%～37%3各种炎

2、症：15%～45%老年人大肠癌便血者占53%～90%溃疡性结肠炎和细菌性痢疾最常引起结肠出血,分别占急性出血的4%～26%症状鉴别儿童、青少年：息肉、肠套叠、急性出血性肠炎多见中、老年人：常见肿瘤及血管性病变菌痢血吸虫病大肠结核慢性结肠炎大肠肿瘤内痔肛裂直肠息肉便后滴鲜血，与粪便不相混淆者粪便呈脓血样或血便伴有粘液或脓便内痔出血肛裂血液系统疾病急性感染性疾病等出血性坏死性肠炎肠系膜血管栓塞肠套叠肿瘤、肠结核克隆病、肠套叠便血伴剧烈腹痛并出现休克血便伴有腹部包块便血伴有皮肤或其他器官出血大便颜色出血速度很快、量大，即使胃或空肠出血，大便颜色也会显示鲜红色。鲜血暗红血果酱色黑色胃

3、或空肠直肠、肛门大便颜色越红大便颜色越暗一、部位二、出血速度和出血量黑色大便:通常是上消化道或小肠部位的出血稀血便:甚至解血凝块,常提示出血量较大干血便、成形便:一般出血量较少,而大便表面带血很可能是直肠、肛门部分的出血横结肠以上：暗红色便横结肠以下：鲜红色便判断出血量的大小显性出血常为果酱样便、暗色血便或鲜血便，但不伴有循环衰竭症状隐匿性出血大便颜色常不引起注意或为灰黑色干便对选择下一步的检查十分重要鲜血便每次量达200～300ml12h内输血超过800ml以上仍不能使血压保持平稳者早期即出现休克征象者下列情况下应考虑急性大出血检查方法直肠指检肛门镜检查结肠镜检查放射性核素

4、扫描选择性动脉造影结肠气钡造影检查腹腔镜检查剖腹探查有助于查明距肛缘7cm的中、下段直肠腔内病变如患者取蹲位作直肠指诊，其指尖可达距肛缘10cm的直肠。检查方法直肠指检肛门镜检查结肠镜检查放射性核素扫描选择性动脉造影结肠气钡造影检查腹腔镜检查剖腹探查对于有痛便血，牵开肛门，可见特定部位小溃疡对于痔、肛裂或肛门部术后出血，可明确病因，还可在镜下止血治疗检查方法直肠指检肛门镜检查结肠镜检查放射性核素扫描选择性动脉造影结肠气钡造影检查腹腔镜检查剖腹探查直肠指检未发现病灶者，应作结肠镜检查BLAC2/3以上病因在大肠，应列为首选诊断阳性率最高，可发现由肿瘤、憩室、息肉、炎症、血管畸形

5、等病变引起的出血。约80%的患者通过肠镜检查能明确出血病因及部位还可用于治疗，如高频电凝止血，套扎止血，局部注射血管收缩药或硬化剂，息肉摘除等直肠癌热活检钳钳除息肉圈套摘除息肉检查方法直肠指检肛门镜检查结肠镜检查放射性核素扫描选择性动脉造影结肠气钡造影检查腹腔镜检查剖腹探查用核素标记病人红细胞后，再从病人静脉注入体内，当有活动性出血、出血速度达到0.1ml/min时，核素可显示出血部位，阳性率51%也可用99mTc硫胶体或99mTc植酸钠行BLAC显像。比血管造影灵敏度高1倍，明显提高诊断正确率对于镜检阴性患者，可作放射性核素扫描,应在活动性出血期间进行优点是无创，对急、慢性

6、出血患者均适宜，缺点是定性价值不高，定位准确性不够检查方法直肠指检肛门镜检查结肠镜检查放射性核素扫描选择性动脉造影结肠气钡造影检查腹腔镜检查剖腹探查出血速度快、出血量大时可做此项检查。对肠壁血管畸型，小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值高选择性注入人工栓子、留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血应在活动性出血期间进行,与同位素检查相比，本检查定位更准确，定性意义更大可为行手术者留置导管，术中注射美蓝溶液以明确出血部位及切除范围。对于出血速率>1ml/min者选择性血管造影阳性率高选择性动脉造影检查方法直肠指检肛门镜检查结肠镜检查放射性核素扫描选择性动脉造影结肠气钡造影检查

7、腹腔镜检查剖腹探查结肠镜检查阴性时，对肿瘤或肠镜通过困难者此诊断较有价值应安排在出血静止期进行。发现最多的为憩室和肿瘤，不仅能显示病变轮廓，还能观察结肠功能结肠气钡造影检查检查方法直肠指检肛门镜检查结肠镜检查放射性核素扫描选择性动脉造影结肠气钡造影检查腹腔镜检查剖腹探查用于诊断BLAC是近年来推崇的新技术可清晰地探查全腹腔，尤其对怀疑是肠扭转、肠套叠、憩室炎、Crohn病、肿瘤等引起的出血，诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管切除等。检查方法直肠指检肛门镜检查结肠镜检查放射性核素扫描选择性动脉造影