下颌牵引成骨的研究进展.doc

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1、下颌牵引成骨的研究进展牵引成骨术(DistractionOsteogenesis,DO)的研究经历了从肢体骨的牵引延长到颅颌骨的牵引、从动物实验研究到临床应用、从外置式牵引装置到内置式牵引装置、从粗糙到精细的漫长发展过程［1］，1973年，Synde等率先应用口外装置延长狗下颌骨取得成功［2］。此后，McCarthy等［3］在对下颌骨延长术做了大量、系统的实验研究的基础上，于1992年首先成功地将此技术应用于治疗先天性颅面部发育不良的下颌骨畸形。1牵引成骨术的组织学基础：牵引成骨术依靠渐进性的牵引而延长且不损伤血管的支持［4］。它主要包括两个

2、过程，第一步是骨痂的形成，第二步是牵引后新骨的再生。牵引在骨痂组织产生拉力从而刺激新骨形成(平行于牵引轴)［5］。牵引成骨术的生物学规律表现在骨延长时，在外周固定器的作用下，骨牵开缺损区很快由骨痂新生填充，继之形成致密骨质，此为张力-应力作用的结果，由于张力-应力刺激，促进了成纤维细胞化骨及膜内成骨过程。重要的是牵引力同时作用于周围软组织产生适应性的组织生成［6］。在张力的影响下，各种组织生成被激活，骨延长过程中，发生相应生物学改变，如全皮肤层增厚、横纹肌变粗、肌纤维新生、血管中弹力纤维增生、神经轴突雪旺氏细胞增多这些骨延长过程中生物学组织的

3、改变，已在病人的治疗观察中得到证明。这种适应性的软组织改变，可允许大量的骨移动，并减少像一期正颌手术中潜在的复发危险。2截骨的方式及保存骨质血供的范围：因为下颌骨的解剖，在牵引骨延长中，骨质血供的不间断性是截骨断端骨痂生成，继而成骨的重要保证。因此骨切开技术是关键的因素之一。在长骨中，Ilizarov［7］提出骨皮质切开以保护髓骨血供的概念。而Kojimoto等［8］在文章中则强调保护骨膜的重要性。在下颌牵引成骨术中，Kutsvliak和Sukachev［9］首先将环形骨皮质切开应用于下颌骨延长并提出注意保护髓内容物。1995年，Sugyih

4、ara等［10］则将环形骨皮质切开进行了改进，其目的在于保护下齿槽动脉的完整性。Karp［11］则采用经骨皮质钻孔，去除2mm宽骨皮质，削弱骨质强度的方法。以上的截骨方式均属于皮质骨切开术(Ocorticotomy)的范畴。在以往的研究中表明，皮质骨切开术的应用多于骨切开术(Osteotomy)。一些研究表明，真正的骨切开术对骨内膜与骨外膜具有非常大的损伤［12］。但Costantino［13］在研究中采用骨切开术，完全将骨质横断，单独利用骨膜软组织蒂牵引移动骨块延长，并认为保护髓内血供能促使最佳的骨质形成，但下齿槽动脉的完整对于下颌骨延长的

5、成功并非绝对必需，这一论点可从张震康等［14］对下颌骨血供模式的系统研究阐述中得到证实：下齿槽动脉是下颌骨的主要血供来源，但下颌骨的血供来源属于多源性，它既接收下齿槽动脉的离心性血流，也接收骨周围组织的向心性血流，并可在截断骨髓血供时，从粘骨膜蒂获得营养血供，以确保移动骨块的成活。但为确保下颌骨牵引骨延长区最佳的骨质形成，保护下齿槽动脉的完整性是必要的。此外，Bell等［15］从另一方面对骨切开技术进行了研究，他们认为在骨切开位置的牙间保留边缘牙槽骨可以在新生组织中获得更多的成骨量。43牵引成骨的技术参数：已经被矫形领域的文献所提出的技术参数

6、，但仍未被统一形成规范的有：(1)骨切开后等待牵引所持续的时间，即潜伏期(PotentialPeriod)或称为延迟期(Latent)的长短。(2)下颌骨牵引成骨的速度(rate)及频率(rhythm)。(3)牵引后固定的时间，即巩固期(ConsolidationPhase)的时间长度。关于是否需要延长期及延长期长短的问题尚有争论。White和Kenwright［16］通过研究发现与术后立即延长相比，延迟延长更有利于骨的修复与再生，其主要是因为术后立即延长的骨形成主要由近侧骨断端产生，而在延迟牵拉，远近侧骨断端均参与了这一过程。最初，Iliz

7、arov经过反复实验认为一周的时间作为潜伏期比较合适，而DeBastiani［17］认为儿童需延迟10天，成人需14天。大多数文献研究认为5～7天的潜伏期是临床上比较合适的选择。Ilizarov［18］认为骨牵引的速度与频率对成骨活动影响也较大，通过动物实验对比研究，他认为理想的牵引速度为1.0mm/d，每日牵引4次，每次0.25mm，其成骨活动优于一次性牵引1.0mm。而每日延长0.5mm易致过早愈合，而以2.0mm/d速度牵引，则成骨活性降低，易发生延期愈合。自1992年，牵引成骨技术成功应用于下颌骨畸形的临床矫治以来，多数作者采用1.0

8、mm/d，4次/天或1次/天的牵引方式，临床上也取得了较好的治疗效果。但Corcoran等［19］采用了1mm/d、2次/天的牵引方式，并认为短距离、高频率的牵引，