肝性脑病讲课幻灯课件

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1、肝性脑病南京鼓楼医院消化科吴毓麟教学要求掌握：肝性脑病的临床表现、诊断和鉴别诊断了解：肝性脑病的病因、发病机制和防治方法概述定义：严重肝病引起的，代谢紊乱为基础，中枢神经功能失调的综合征。主要临床表现：行为失常、意识障碍、昏迷。门体分流性脑病：门V与腔V存在侧支，是脑病发生的主要机制。亚临床型肝性脑病：无临床表现和生化异常，仅用精细的心理智能试验，方可作出诊断。［病因］主要原因－－肝硬化、门体分流术后；（约70％）次要原因－－重症肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病；罕见原因－－原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染。诱因－－上消

2、化道出血、高蛋白饮食、大量利尿、放腹水、感染、手术、便秘、麻醉、镇静药。［发病机制］未完全明了病理生理基础1．肝细胞功能衰竭；2．门腔静脉分流（自然、手术）结果－－肠道毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，进入体循环而至脑部，引起大脑功能紊乱。有多种学说一、氨中毒学说特别门体分流性脑病的重要发病机制（一）氨的形成和代谢1．血氨的来源－－肠道、肾、骨骼肌（1）胃肠道－－氨进入的重要门户，正常：4克氨／日；1）肠菌尿素酶－－分解尿素（来自血液）2）肠菌氨基酸氧化酶－－分解食物蛋白（2）肾脏－－谷氨酰胺酶，分解谷氨酰胺产生氨。2．氨的吸

3、收－－主要NH3的吸收，而且易通过血脑屏障。3．影响吸收因素－－肠内PHNH3→NH4（1）肠内PH＜６：NH3从血液→结肠→从粪排出；（2）肠内PH＞６：NH３从结肠→血液→脑内。4．氨的清除（1）肝－－NH3鸟氨酸循环尿素；（2）脑、肝、肾－－α－酮戊二酸＋NH3－－－－－谷氨酸＋NH3－－－－－谷氨酰胺；（3）肾－－排泄尿素、排NH3；（4）肺－－呼出少量的氨。一（二）血氨增高的原因1．生成过多；2．清除过少；3．PH改变。1．生成过多（1）上消化道出血或摄入过多的蛋白质－－100ml血＝20克蛋白，肠内产氨增多；（2

4、）便秘－－含氨、胺类物质与肠粘膜接触延长，有利于吸收；（3）感染－－A．分解代谢增强而增加产氨；B．失水，加重肾前性氮质血症；C．肠道细菌生长活跃，使产氨增多；D．缺氧高热，增加氨的毒性。（4）低血容量与缺氧－－见于出血，放腹水和利尿，导致肾前性氮质血症，使血氨增高。2．清除过少（1）肝细胞功能衰竭；（2）门体静脉分流。3．PH的改变低钾性碱中毒－－（1）低钾原因：进食少、呕吐、利尿排钾、放腹水；（2）结果：尿排钾减少，排H＋增多，导致代谢性碱中毒，NH3进入血脑屏障。4．其他（1）低血糖－－能量减少，脑内去除氨停滞，氨的毒

5、性增加；（2）镇静、催眠药－－抑制呼吸中枢，造成缺氧。（三）氨对中枢神经系统的毒性作用1．氨干扰脑的能量代谢，使ATP减少（1）氨抑制丙酮酸脱氢酶活性－－使乙酰酶A减少；（2）NH3与α－酮戊二酸结合－－生成谷氨酸、谷氨酰胺，使三羧酸循环受影响。2．生成大量谷氨酰胺－－为有机渗透质，导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。3．谷氨酸－－为兴奋性神经递质，其缺少，使大脑抑制。二、假性神经递质学说神经递质（1）兴奋性递质－－多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸。（2）抑制性递质－－只在脑内形成。酪氨酸肠菌酪胺芳香苯丙氨酸脱羧酶

6、苯乙胺脑组织鱆胺结构类似去Β羟化酶苯乙醇胺甲，但不传导冲动。因此被称为假神经递质，被脑细胞摄取，引起神经传导障得。三、氨基酸不平衡学说芳香族氨基酸－－苯丙、酪氨酸、色氨酸，正常人：在肝分解代谢；肝衰时：分解减少，血浓度增加。支链氨基酸－－缬、亮、异亮氨酸，正常人－－在骨骼肌代谢，胰岛素有促进作用；肝衰时－－胰岛素增加，血内支链氨基酸减少；正常时－－支链／芳香＝3～3.5，脑病时－－降至1，使进入脑的芳香氨基酸增多，形成假性神经递质增多。血清色氨酸增多，在脑内形成5－羟色胺，为抑制性神经递质。精氨酸、谷氨酸、门冬氨酸及其衍生物

7、，对氨中毒所致脑病有逆转作用，肝昏迷有催醒作用。四、γ－氨基丁酸／苯二氮卓（GABA／BZ）复合体学说γ－氨基丁酸（1）重要的抑制性神经递质；（2）由肠道细菌合成，在肝脏被代谢；（3）容易通过血脑屏障；（4）与大脑神经细胞膜上的GABA受体结合，并激活该受体。GABA／BZ复合体－－由GABA受体和另两个受体，即苯二氮卓（BZ）受体和巴比妥（BARA）受体紧密相连而组成。共同调节氯离子通道－－任一受体被激合，使Cl－大量内流，导致神经细胞膜过度极化而不易除极，神经传导被抑制。肝功能失代偿时－－GABA／BZ受体数目明显增加，

8、BZ受体可被BZ类药物所激活，如安定，激活后进一步加强GABA介导的神经抑制。GABA／BZ受体也是许多镇静安眠药物的作用点，肝衰时对此类药物极为敏感。应用BZ拮抗剂可治疗肝性脑病。五、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用甲基硫醇－－是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，可引起实验动物意识模糊