肝性脑病课件

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1、肝性脑病哈尔滨医科大学第一临床医学院消化内科姜爱民目录概念病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗预后预防概念肝性脑病(hepaticencephalopathy，HE)过去称肝性昏迷(hepaticcoma)，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病(porto－systemmencephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环

2、，是脑病发生的主要机制。概念亚临床或隐性肝性脑病(subclinicalorlatentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。肝性脑病的分类内、外源性肝性脑病临床、亚临床肝性脑病病因大部分肝性脑病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见)引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70％。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的

3、病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。病因肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血，大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的发理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支之分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由于能肝

4、功能较好，很少发生肝性脑病。发病机制一、氨中毒学说二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)复合体学说三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用四、假神经递质学说五、氨基酸代谢不平衡学说六、色氨酸七、锰的毒性一、氨中毒学说(一)氨的形成和代谢（二）肝性脑病时血氨增高的原因(三)氨对中枢神经系统的毒性作用(一)氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进人身体的主要门户。正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分

5、解产生。氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH３)弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨(NH4）高得多。(一)氨的形成和代谢游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障；NH４呈盐类形式存在，相对无毒．不能透过血脑屏障NH3与MＨ４的互相转化受pH梯度改变的影响。当结肠内pH>6时，ＮＨ３大量弥散人血；pH<6时，则NH３从血液转至肠腔，随粪排泄。肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，亦受肾小管液pH的影响。此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。机体清除血氨的主要途径为①尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中

6、经鸟氨酸代谢环转为尿素；②脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(—酮戊二酸+NH3--谷氨酸，谷氨酸+NH3--谷氨酰胺）；③，肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以NH4+的形式排除大量的氨；④血氨过高时可从肺部呼出少量。（二）肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高。许多诱发肝性脑病的因素能

7、影响血氨进入脑组织的量，和(或)改变脑组织对氨的敏感性。（二）肝性脑病时血氨增高的原因1，摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白质)时肠内产氨增多。2，低钾性碱中毒进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。（二）肝性脑病时血氨增高的原因3，低血容量与缺氧见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致

8、肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。4，便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。（二）肝性脑病时血氨增高的原因5，感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。6，低血糖葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。7，其他镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负