cbp在icu治疗中的应用及护理

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CBP在ICU中的应用及护理海南省人民医院急诊ICU王家岸 一个患者男，77岁，因咳嗽，咳黄色粘液痰，伴呼吸困难于门诊就诊，经检查以重症肺炎收入ICU.入院第二天患者出现血压低82/39mmHg,发热T38.9℃,随即查房主任诊断为脓毒性休克，第三天，患者出现尿少300ml/24h，肌酐，尿素氮高，提示为急性肾功能衰竭。 感染、、、、、、多器官功能障碍？ 机体免疫系统机体具有完备的免疫系统，包括巨噬细胞、T/B淋巴细胞、中性粒细胞及它们的产物，它们协同作用以克外来侵袭炎症反应炎症反应是机体免疫系统杀死病原体的一个病理过程炎症介质在炎症过程中由细胞释放或由体液产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质免疫失调学说 感染微生物侵入机体（局部炎症反应）局部有炎症介质菌血症微生物侵入血液（血液中出现炎症介质）全身性炎症反应综合征微生物繁殖产生毒素（炎症介质开始释放过量）脓毒症低灌注或低血压（促炎和抗炎介质失衡）多器官功能障碍综合征内稳态失衡（免疫反应失衡，炎症介质持续升高）炎症介质正常炎症介质泛滥第一阶段：局部反应第二阶段：全身反应启动第三阶段：全身反应加重第四阶段：免疫抑制过度第五阶段：免疫失调免疫失调学说病理过程 1过度炎症反应2炎症介质释放过量3免疫失调内稳态失衡 炎症介质如何代谢为了确保炎症介质不对机体产生破坏，机体会在炎症反应控制时发动抗炎症反应，产生代谢因子，代谢炎症介质WHY机体为何不自动代谢多余的炎症介质 需要一种能替机体清除炎症介质的方法是什么有吗 连续性血液净化ContinuousbloodpurificationCBP何为连续性血液净化 狭义 1977Kramer创造了CAVH，间歇性到连续性1995美国圣地亚哥召开的首届国际性会议，正式对CRRT统计命名2000南京军区南京总医院对这一技术更名为CBP2002国际上C.Ronco等提出MOSTCBPCRRTCAVHCVVHCVVHDCVVHDF连续性血液净化及命名的发展历程 CVVHCVVHDPE…连续性血液净化（CBP）血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附… CBP清除物质的范围 14CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子 15CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子 16CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子 CBP清除物质的基本原理 基本原理弥散对流吸附 溶质移动方向：从高浓度到低浓度溶质移动动力：浓度差弥散 溶质移动方向：隨液体移动而移动溶质移动动力：压力差对流 吸附溶质移动方向：有“吸引力”的地方溶质移动动力：“吸引力” 弥散血液透析(hemodialysis)HD对流血液滤过(hemofiltration)HF吸附血液灌流(Hemoperfusion)HP主要模式的清除原理 CBP适应症非肾脏疾病 CBP适应症肾脏疾病急慢性肾衰少尿患者而又要大量补液时(全静脉营、各种药物治疗）慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症） 非肾脏疾病全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）脓毒症(Sepsis)挤压综合症重型急性胰腺炎SAP慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒…… CBP的适应症详解重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：　　①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：　　①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变肾性适应症—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗 非肾性适应症—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗（1）全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒症(Sepsis)：是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，恢复机体内稳态，同时保留对机体有益的局部炎症反应。 （2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：是由多重致病因子（感染）直接或间接作用于肺组织，引起肺泡上皮细胞损伤，肺泡毛细血管对液体、溶质通透性增加，引起肺水肿，气血交换失调…CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用改善肺水肿/调节水.电解质.酸碱度平衡/降低氧耗。 （3）严重的水、电解质、酸碱失衡①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。　　②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）　　③高钾血症（>6.5mmol/L）　　④重度酸中毒（PH<7.1） （4）高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。 CBP的护理 CBP的护理内容1机器护理理解体外循环的物理原理CBP机器压力监测/解读/处理漏血/凝血堵管/体外空气栓塞等紧急处理 CBP的护理内容2患者护理生命体征的监护液体平衡的管理酸碱平衡的管理出血的预防、监测感染的预防 讨论：这个患者男，77岁，因咳嗽，咳黄色粘液痰，伴呼吸困难于门诊就诊，经检查以重症肺炎收入ICU.入院第二天患者出现血压低82/39mmHg,发热T38.9℃,随即查房主任诊断为脓毒性休克，第三天，患者出现尿少300ml/24h，肌酐，尿素氮高，提示为急性肾功能衰竭。问：患者适合运用什么治疗模式给予治疗？为什么？ 温故知新何为CBP?各模式清除物质及原理？为何（SIRS）（MODS）(Sepsis)需要CBP治疗？ 答案选用连续性血液滤过（CVVH），或连续性血液透析滤过（CVVHDF）,因为该患者因感染导致多器官功能障碍，急性肾衰，需要清除炎症介质，恢复内稳态，也需要代替肾清除机体产生毒素，如尿素氮，肌酐，以及维持体液平衡。CVVH在清除炎症介质的同时，也可以清除尿素氮，肌酐，但是其清除率不及CVVHDF。CVVHDF对炎症介质和尿素氮，肌酐都有很高的清除率。 ThankyouforyourattentionTel:18789981238E-mail:18789981238@qq.com王家岸，男，1987年生，护师，本科，2010年在EICU工作至今，获得国家专利两项，发表论文9篇，PICC专科护士，2015年在南京军区总医院国家肾病研究所进修血液净化技术3个月