婴幼儿腹泻病

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婴幼儿腹泻吉林大学第一医院·小儿消化内科

11～5岁儿童的死亡原因

2多病原因素引起的以大便次数增多和性状改变为主要表现的一组疾病。

3腹泻呕吐水电解质平衡紊乱

4死亡原因脱水电解质紊乱营养不良合并严重感染

50～3岁儿童急性腹泻发病情况

6腹泻病原检出率的月份分布

7夏季腹泻６、７、８月病原体埃希氏大肠杆菌痢疾杆菌感染

8秋季腹泻10、11、12月病原体轮状病毒感染

9小儿体液平衡的特点细胞内液（40%）血浆（5%）间质液

10小儿年龄越小，体液占体重的百分比就相对越多，其增多的成分主要是细胞外液中的间质液。

11不同年龄小儿体液总量及分布新生儿1岁2~14岁体液总量80706555~60细胞内液35404040~45细胞外液45302515~20间质液40252010~15血浆5555

12体液的成分细胞内液：K+，Mg+，HPO4-细胞外液：Na+，CL-，HCO3-

13在新生儿时期各成分变化较大，血钾、氯较高，碳酸氢根较低。

14体液的交换小儿每代谢100kal热量，约需消耗水120~150ml，且年龄越小，所需热量越高，需水量越多。

15人体代谢100kcal热量所消耗的水分（ml）不显性失水肺14皮肤28出汗（室温20℃时）20大便8小便50~80合计120~150

16各年龄组每日所需水量年龄ml/kg<1岁120~1501岁~100~1304岁~90~1107岁~70~9011岁~50~80成人40~50

17渗透压溶质对水的吸引能力高低渗透压

18单位：毫渗量Osmol/L正常值：280~320mOsm/L低渗性：<280mOsm/L高渗性：>320mOsm/L

19张力溶液在体内维持渗透压的能力。阿弗加德罗定律，1毫摩尔的任何物质含有6.02×1023离子，溶于1升水中产生1个渗量。

200.9%NaClNa++CL-在每1L水中含9gNaCl，其分子量是(Na)23+(Cl)35.5=58.5，摩尔浓度=9000mg÷58.5=154mmol，渗透压为154mOsm/L。其渗透压为154mOsml/L×2=308mOsml/L。等张液。

215%GS中每100ml内含有5gGS，其分子量是180，即5%GS的摩尔浓度=5000mg÷180=278mmol/L。等渗液。GS输入体内后分解为H2O和CO2，不计算张力。10%GS（556mmol/L）则为高渗液。

22儿科常用的几种液体GS:５％（等渗）１０％（高渗）0.9%NS:２份NS＋１份1.4%NaHCO3配成２:１等张溶液扩容NaHCO3:1.4%NaHCO3(等渗)　　　　　5%NaHCO3(高渗液)

235%NaHCO31ml/kg或1.4%NaHCO34ml/kg，可提高血浆CO2CP1mmol/L或２VoL%。

2410%氯化钾溶液用于纠正低钾血症或用于维持生理需要量。见尿补钾，补钾浓度约0.2%~０.3%，慢滴，忌推。

25ORS液成份：氯化钠3.5克碳酸氢钠2.5克氯化钾1.5克葡萄糖20克加水至1000ml适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人

26ORS液成份：氯化钠3.5g/L，枸橼酸钠2.9g/L氯化钾1.5g/L葡萄糖20g/L加水至1000ml适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人

27常见的混合溶液的组成及应用溶液名称张力溶液组成（份）5%GSNS1.4%NaHCO33：2：11/2张3214：3：22/3张3421：1液1/2张112：1液等张214：1液1/5张41生理维持1/3张41(0.15%KCl)

28病因感染性非感染性

29病原体食物日用品手玩具……消化道肠道感染肠道内感染病因

30消化道内感染细菌肠道内致病性大肠杆菌产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌胎儿空肠弯曲菌沙门氏菌属金黄色葡萄球菌

31致病性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌致腹泻大肠杆菌产毒性大肠杆菌出血性大肠杆菌粘附-集聚性大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌鼠伤寒杆菌金葡菌细菌感染

32轮状病毒最多见病毒小肠绒毛上皮细胞变性、脱落小肠粘膜重吸收能力受损腹泻病毒感染腹泻粘液

33病毒轮状病毒柯萨奇病毒埃可病毒

34其他霉菌寄生虫

35消化道外感染呼吸道感染泌尿道感染中耳炎

36非感染因素饮食不当进食过量食物成分不当突然改变饮食习惯进食过少饥饿性腹泻消化障碍腹泻病因

37气候影响天气炎热,消化液分泌减少腹部受凉,肠蠕动增快等肠酶的缺陷原发性或继发性小肠双糖酶缺乏其它食物过敏,急性中毒等病因

38饮食因素饮食不规则肠酶的缺乏过敏或其他肠道手术后

39气候因素寒冷和炎热可使消化功能紊乱

40细菌肠毒素的作用：细菌附着于肠粘膜上肠毒素肠道的水和电解质分泌增加腹泻细菌感染引起腹泻的机理水泻脱水腹泻

41肠道外感染感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）病原体病原体毒素发热肠道内感染消化功能紊乱腹泻病因

42发病机理消化功能紊乱非感染性腹泻多见食物　　积聚、发酵、腐败肠蠕动　　腹泻、脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。

43细菌肠毒素作用病原体　肠毒素　水分及盐分（Na+，CL-），炎症　肠痉挛、腹痛、腹泻（水样便）、呕吐、腹胀（中毒性肠麻痹）和中毒症状。镜检一般较少见红、白细胞。

44细菌侵袭肠粘膜的作用细菌　　肠粘膜组织　　充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出　　水分和电解质吸收障碍　　粘液脓血便和水泻。

45病毒性肠炎的发病机理轮状病毒　小肠粘膜　肠绒毛破坏　　Na+，水电解质吸收障碍　肠道渗透压渗入大量的水分　　水泻。镜检多为阴性或少量白细胞。

46临床表现感染性霍乱痢疾其它感染性腹泻食饵性腹泻非感染性症状性腹泻过敏性腹泻其它腹泻

47临床表现胃肠道症状和体征腹泻大便次数增多蛋花汤样大便性质改变稀糊状粘液脓血样呕吐其它症状腹胀、腹痛、肠鸣音活跃

48病程分类急性腹泻病病程在2周内迁延性腹泻病病程在2周至2个月慢性腹泻病程在2个月以上病情分类轻型无脱水,无中毒症状中型轻至中度脱水,轻度中毒症状重型重度脱水或有明显中毒症状

49按腹泻持续时间分类：急性腹泻：病程＜2周迁延性腹泻：病程2周~2月慢性腹泻：病程＞2月

50急性水样便腹泻：≥4次/天细菌性痢疾：稀烂脓血便急性腹泻：病程＜1周迁延性腹泻：病程2周~2月慢性腹泻：病程＞2月

51根据临床症状分型轻型腹泻重型腹泻大便次数＜10次／日＞10次／日大便量＜10ml/kg.次＞10ml/kg.次脱水症状无/不明显重度脱水中毒症状无明显

52胃肠道症状上吐下泻大便三多：量多、水多、次多

53全身中毒症状发热腹胀拒食神经系统的异常表现（烦躁不安,精神萎靡,嗜睡等）

54全身中毒症状发热、胃纳差或拒奶中毒性肠麻痹中枢神经系统表现

55水、电解质平衡紊乱脱水：吐泻丢失体液过多和摄入量减少所致，明确脱水的程度和性质。

56脱水程度失水量(占体重%)轻度<5%中度5~10%重度>10%

57累积损失水量轻度50ml\kg中度50~100ml\kg重度100~120ml\kg

58精神状态轻度稍差中度萎靡/烦躁不安重度神志不清

59皮肤弹性轻度可中度较差重度极差

60前囟眼窝轻度稍凹中度明显凹陷重度极度凹陷

61唇粘膜轻度稍干中度干燥重度干裂

62哭、尿轻度有泪尿稍减中度泪少尿明显减少重度无泪.无尿或少尿

63酸中毒轻度无中度轻或中度重度中或重度

64末梢循环轻度好中度稍差重度极差，灰白冰冷，休克

65小儿腹泻脱水程度判断及处理

66腹泻无脱水的判断及处理一般状况：良好眼窝凹陷：无口渴或饮水异常：无皮肤弹性：弹性好处理：预防脱水预防营养不良密切观察病情

67腹泻有脱水的判断及处理一般状况：烦躁或有激惹眼窝凹陷：有口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢处理：口服补液4h后重新评估脱水情况指导家庭护理

68腹泻伴严重脱水的判断及处理一般状况：嗜睡或昏迷眼窝凹陷：有口渴或饮水异常：不能饮水或不佳皮肤弹性：弹性恢复慢（＞2s)处理：及时转送至有条件的医疗单位，给予静脉补液；在转院前或转院途中，指导母亲给小儿喂ORS液

69脱水性质血清钠离子高渗性脱水＞150mmol/L等渗性脱水130~150mmol/L低渗性脱水＜130mmol/L

70体液变化高渗性细胞内液细胞外液等渗性渗透压细胞内=细胞外细胞外液低渗性细胞外液渗透压细胞外液

71病因高渗性高热,水丢过多补高渗液体,进水量↓等渗性腹泻.呕吐等引起低渗性腹泻.呕吐时间长用水多，用盐少长期禁盐，用利尿剂

72临床症状高渗性较轻有高热及惊厥等渗性轻，吐泻低渗性重

73皮肤干燥高渗性明显等渗性一般低渗性不明显

74末梢循环衰竭高渗性不易等渗性不易低渗性易发生

75电解质代谢紊乱血清钾浓度低钾血症＜3.5mmol/L高钾血症＞5.5mmol/L

76病因低钾血症呕吐、腹泻利尿剂长期使用肾小管性酸中毒高钾血症补钾过速肾上腺皮质功能肾衰少尿期，休克

77临床低钾血症精神萎靡、四肢无力心音低钝、尿潴留腹胀、肠麻痹膝反射减弱高钾血症不安、恐惧、昏睡心率慢或心跳骤停

78EKG低钾血症Ｔ波低宽和倒置Ｕ波出现Q-T间期延长ST段下降高钾血症Ｔ波高耸Ｐ波消失QRS波增宽

79代谢性酸中毒PH值7.35~7.45CO2CP18~27mmol/L40~60Vol%BE±3mmol/L

80病因体内碱性物质大量丢失酸性物质产生过多或排出障碍长期服用酸性物质

81临床症状呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味

82轻度中度重度CO2CPVol%30~4020~30＜20mmol/L13~189~13＜9

83辅助检查大便常规潜血实验病原学检查生化检查血气分析

84治疗治疗原则预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药

85合理用药病毒性无需用抗生素大肠杆菌氨苄青,SMZco，呋喃唑酮空肠弯曲菌氨苄青,SMZco耶尔森菌SMZco,氨基糖苷类金葡菌新青Ⅱ,先锋霉素鼠伤寒菌氨苄青,氨基糖甙类,SMZco真菌性酮康唑,制霉菌素等抗感染

86合理用药止吐灭吐灵等止泻早期一般不用,思密达腹胀注意低钾,局部理疗,肛管排气粘膜保护剂微生态治疗对症治疗

87思密达治疗腹泻病固定肠道病原体和毒素,随粪便排出体外改善肠粘膜细胞的吸收与分泌功能。提高肠道粘液的质量，有效阻止病原微生物的攻击。不影响其他药物的吸收作用。仅作用于消化道不被吸收入血。主要通过保护肠粘膜屏障功能达到抗腹泻作用

88微生态治疗恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障常用：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌近年，对活菌制剂治疗感染性腹泻的应用价值提出异议。活菌制剂的缺点：扰乱肠道菌群比例；存在致病的可能；传递耐药性。丽珠肠乐妈咪爱

89预防合理喂养注意卫生注意照料防止交叉感染加强环境卫生管理增强体质

90液体疗法液体疗法(液疗)是针对某些疾病时所发生的水、电解质和酸碱平衡紊乱,通过输注一定量的液体以帮助体液重新获得平衡、恢复机体正常生理功能的一种治疗方法。

91适应症:中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者补液原则:三定:定量,定性,定速三先后:先盐后糖,先浓后淡,先快后慢三补:见酸补碱,见尿补钾,见惊补钙三观察:尿量(3～4小时增多)酸中毒(6～12小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)静脉补液“4个三”

92液体疗法总原则先快后慢先盐后糖先浓后淡见尿补钾

93总步骤定量定性定时

94定量累积损失继续损失生理需要量

95定量累积损失量治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。继续损失量开始治疗后继续损失的液量,丢多少,补多少。一般每天10～40ml/kg，酌情增减。生理需要量维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算:每天60～80ml/kg。视患儿进食情况酌情减少。液体疗法

96累积损失继续损失生理需要总量定量轻5090～120ml/kg中50～100120～150重100～120150～180定性低渗等渗高渗定速第一天的补液方法10～4060～80

97累积损失轻度50ml/kg中度50~100ml/kg重度100~120ml/kg

98定时８~12小时或8~10ml/kg.h完成

99继续损失根据每日大便次数和量决定10~40ml/kg.d

100生理需要量40~80ml/kg.d５ml/kg.h

101定时滴完累积损失后的12~16小时均匀滴完或５ml/kg.h

102总补液量轻度90~120ml/kg中度120~150ml/kg重度150~180ml/kg

103定性等渗性脱水:1/2张液2:3:1液低渗性脱水:2/3张液4:3:2液高渗性脱水:1/3～1/41:4液张液液体疗法

104定性高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水

105等渗性1/2张3:2:1高渗性1/3~1/4张4：1低渗性2/3张4:3:2生理需要量生理维持液或1:4液

106累积损失继续损失生理需要总量定量轻ml/kg中重定性低渗2/3～等张等渗1/2～2/3张高渗1/3～1/5张定速第一天的补液方法1/2～2/3张1/5张或生理维持液

107累积损失继续损失生理需要总量定量轻ml/kg中重定性低渗等渗高渗定速8～12小时补完12～16小时补完8～10ml/kg·h5ml/kg·h第一天的补液方法

108累积损失继续损失生理需要总量定量轻5090～120ml/kg中50～100120～150重100～120150～180定性低渗2/3～等张等渗1/2～2/3张高渗1/3～1/5张定速8～12小时补完12～16小时补完8～10ml/kg·h5ml/kg·h第一天的补液方法10～4060～801/2～2/3张1/5张或生理维持液

109重度脱水的补液2:1液（等张液）20～30ml/kg,30～60分钟内快速输入按上述补液方法继续补液。补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。扩容继续补液

110重度脱水伴明显循环障碍2:1等张含钠液（2份NS+1份1.4%NaHCO3）20~30ml/kg30~60分钟内快速滴入。

111纠正酸中毒中度以下的酸中毒一般不需另行纠正。纠酸时，计得所补的碱的总量一定要减去补入液体中的碱的量。

112纠正酸中毒经验补碱:5%NaCO35ml/kg可提高CO2CP10Vol/dl(5mmol/L)根据CO2CP结果补碱:碱性液的mmol数=(40-CO2CPvol/dl)×0.3×体重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)×0.7×体重(kg)5%NaCO3(ml)=(18-CO2CPmmol/L)×1×体重(kg)=(40-CO2CPvol/dl)×0.5×体重(kg)5%NaCO31ml=0.6mmol碱先补计算量的1/2扣除已补入碱量

113病儿10kg，CO2CP13mmol/L需5%NaHCO3ml数：（18-13)×10＝５0ml

114纠正低血钾补钾量:每日3～4mmol/kg(0.2～0.3g/kg)即10％KCl２～３ml/kg严重缺钾者：每日４～６mmol/kg(0.3～0.4g/kg)即10％KCl３～４ml/kg补钾

115补钾:见尿补钾浓度0.2~0.3%，每日需10%KCL1~3ml/kg（2~4mmol/kg），滴速＞6～8h。忌推注，慢滴。

116第2日及以后的补液补液量视病情而定脱水已基本纠正者:改口服补液。继续损失明显者:静脉补液,按当日继续丢失量和生理需要量补。脱水未纠正者:按第1天补液的方法重新计算补充。液体疗法

117补　液　要　求一般累积损失在第一日即可完全纠正，第二天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要补充。

118口服补液适用于轻、中度脱水。口服补液盐(ORS)成分每升含量NaCl0.35%3.5gNaHCO30.25%2.5gKCl0.15%1.5g葡萄糖2%20g张力:2/3张

119张力:2/3张补充累积损失量:轻度脱水:50ml/kg中度脱水:80～100ml/kg4～6小时内补完补充继续损失量:丢多少补多少一般为每日30ml/kgORS口服补液

120治疗效果的观察尿量　前囟泪　　大便量皮肤弹性

121患儿1岁4个月，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。

122T38℃,体重10kg。精神萎靡，哭无泪，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率120次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。

123大便：WBC０～１／HPK+3.0mmol/LNa+135mmol/LCl-104mmol/LPH7.30HCO3-9mmol/L

124诊断婴幼儿腹泻伴重度脱水等渗性脱水低钾血症代谢性酸中毒

125重度脱水伴循环不良2：1等张液扩容，20～30ml/kg，需200~300ml2份NS200ml+1份1.4%NaHCO3100ml(5%NaHCO325ml+10%GS75ml)，30~60分钟内快速滴入

126补充累积损失重度：100~120ml/kg（扣除扩容量）共700~900ml总量等渗性：3：2：1液

127液体在8～12小时完成10%GS450ml0.9%NS300ml1.4%NaHCO3150ml5%NaHCO338ml10%GS112ml

128纠酸5%NaHCO31ml/kg或1.4%的NaHCO34ml/kg可提高CO2CP1mmol/L或2Vol%

129病儿HCO3-9mmol/L，10kg，需补碱（18-9）×10＝90ml的5%SB

130需补碱90－38－25＝27ml5%NaHCO327ml10%GS80ml

131继续损失和生理需要总补液量：轻度90~120ml/kg中度120~150ml/kg重度150~180ml/kg尚需补300~600ml

13212~16小时内完成1/3~1/4张液10%GS400ml0.9%NS100ml

133补钾见尿补钾，要求补钾浓度0.2~0.3%，每日需10%KCl1~3ml/kg（10~30ml）,滴速＞6-8h。