医学课件急性肺损伤（ali）and 急性呼吸窘迫综合征（ards）

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1、急性肺损伤(ALI)and急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS的概念1967年Ashbaugh首先描述ARDS1971年正式称为“成人呼吸窘迫综合征”病死率至今仍高达50-70%ARDS–synonyms(同义词)ARDS中“A”＝“成人”主要与IRDS区别IRDS的特点发育不良导致表面活性物质合成不足肺泡容积小、胸廓顺应性高肺不张为主要病理表现FromAmRevRespirDis1975,111:716欧美ARDS联席会议ReportofEuropean-AmericanConsensusConfer

2、enceonARDS:Definitions,Mechanism,RelevantOutcomesandClinicalTrialCoordination(1992)FromAmJRespirCritCareMed,1994,149:818ARDS联席会议(一)ARDS＝急性呼吸窘迫综合征ARDS中“A”由“成人”改为“急性”ARDS不仅发生于成人急性是ARDS的起病特征ARDS联席会议(二)急性肺损伤是肺部炎症和毛细血管通透性增高为特征的临床综合征强调从轻到重的连续的、较宽广的病理生理过程ARDS是急性

3、肺损伤最为严重、最极端的阶段早期认识，早期治疗ARDS联席会议(三)ARDS危险因素直接危险因素：误吸、肺部感染、溺水、毒性气体吸入、肺挫伤等间接危险因素：全身性感染(Sepsis)、严重肺外创伤、大量输血、心肺移植等ARDS与SIRS1985年Goris提出机体炎症反应在MOF中的作用ARDS是MOF的重要组成部分ARDS是机体炎症反应失控(SIRS/CARS)的结果ARDS诊断标准1980年Fry提出急性呼吸衰竭的诊断标准ARDS是MOF的一个组成部分急性呼吸衰竭需符合：机械通气时间超过5天－排除严重

4、创伤、手术或复苏后的一过性低氧血症(2－3天可改善)FromArchSurg,1980,115:136ARDS诊断标准八十年代缺乏统一的诊断标准，但多数诊断标准包括以下条件：严重低氧血症(PaO2/FiO2<150mmHg)肺顺应性降低X线胸片异常具有危险因素ARDS诊断标准八十年代中期，Bernard和Montgomery在临床研究中将肺动脉嵌顿压(PAWP)<18mmHg作为诊断标准之一以往的标准难以排除心源性肺水肿PAWP<18mmHg有助于和心源性肺水肿鉴别ARDS诊断标准急性肺损伤计分法诊断标准

5、(Murray，1988年)急性起病具有明确危险因素肺损伤达到一定程度肺损伤分级(Murray)1.X线胸片评分2.低氧血症评分无异常PaO2/FiO2>3001象限受累225-2992象限受累175-2243象限受累100-1744象限均受累<1003.PEEP评分4.顺应性评分<5cmH2O>80ml/cmH2O6-8cmH2O60-79ml/cmH2O9-11cmH2O40-59ml/cmH2O12-14cmH2O20-39ml/cmH2O>15cmH2O<19ml/cmH2OMurray计分法诊断

6、标准优点：准确反映肺损伤的程度(1)肺损伤评分与CT扫描中肺脏受累范围呈正相关(r=0.75，P<0.01)(2)肺损伤评分与肺毛细血管通透性呈正相关(r=0.73，P<0.01)强调肺损伤是一连续的病理生理过程Murray计分法诊断标准缺陷评分复杂，难以推广PEEP影响准确性顺应性的计算不方便不能排除心源性肺水肿ALIandARDS--Definitions欧美ARDS诊断标准的特点(一)PEEP不再作为ARDS诊断标准PEEP对肺内分流的影响具有个体差异PEEP改善氧合的效应具有时间依赖性欧美ARDS

7、诊断标准的特点(二)机械通气时间不作为ARDS的诊断标准实施机械通气指征不同呼吸机等资源的可利用度不同欧美ARDS诊断标准的特点(三)PAWP有助于ARDS的鉴别诊断监测PAWP可排除心源性肺水肿只有存在心源性因素时，测定PAWP才是必需的欧美ARDS诊断标准的特点(四)PaO2/FiO2<200mmHg作为ARDS的诊断指标分界线的划分是武断的有助于早期诊断与<150mmHg相比，<250mmHg作为诊断标准使98％的ARDS患者提前1－7天获得诊断欧美ARDS诊断标准的特点(五)急性肺损伤是连续的病理

8、生理过程ARDS是其最严重的阶段早期认识早期诊断早期治疗欧美ARDS诊断标准与Murray诊断标准比较(ARDS高危人群)欧美ARDS标准Murray标准灵敏度100％81％特异度96％94％准确率97％90％准确率比较，P=0.027ALI、ARDS患者机械通气时的肺保护机械通气是双刃剑提供患者继续治疗机会医源性并发症气压伤循环紊乱趋利避害－－－注意一　治疗目标不要定得太高；二　治疗压力和肺扩张不要太大。呼衰治疗的目标只是