医学课件对比剂肾病及预防_1

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1、对比剂肾病及预防武警湖北总队医院心内科CIN定义与危害CIN机制CIN危险评估与预防CIN07中国专家共识小结CIN的定义（比较公认的）：对比剂肾病（Contrast-inducednephropathy,CIN）是指排除其它原因的情况下，对比剂（CM）血管内给药后3天内出现的肾功能损害（血清肌酐升高25％或44μmol/L(0.5mg/dl--临床实验)CIN的发生率普通人群中CIN的发生率约0.6%~2.3经冠脉途径患者中CIN发生率3.3%~14.5%高危患者中CIN的发生率可高达40%~50%CIN的危害CIN是医源性肾功能衰竭的第三大原因低

2、血压、药物、CIN（占12%）约25％的患者遗留不同程度的肾功能不全延长住院时间和增加医疗费用增加呼衰、败血症等并发症的危险发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍X射线对比剂的分类阴性对比剂－气体（如空气、二氧化碳）阳性对比剂硫酸钡对比剂－消化系统水溶性经尿路排泄X线碘对比剂：目前影像医学中最常用的对比剂胆系X线对比剂－胆囊／胆影葡胺　碘番酸油脂类X线对比剂－碘化油／栓塞剂血管内用含碘对比剂种类141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普罗胺碘克沙醇单体二聚体单体二聚体离子型非离子型离子型非离子型高渗(>1500)等渗(

3、280)低渗(600)低渗(600-1000)非离子型没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。低渗透压：单体：580--690mosm/l双聚体：300--320mosm/l离子型带电荷的阳、阴离子扰乱了电离环境和电解质平衡与钙离子相互作用增加血浆蛋白的结合率高渗透压：单体：1400--2300mosm/l双聚体：560--650mosm/l离子型与非离子型的特点基本结构---单体与双体均属于三碘苯环的衍生物单体：每个分子中含有一个三碘苯环（３个碘原子，比值3造影剂）双体：每个分子中含有二个三碘苯环（６个碘原子，比值6造影剂）ＩＩ单体IＩＩIＩＩI双体单体

4、与双体的特点单体（优维显）低渗透压（580--900mosm/l）：每个分子中３个碘原子低粘稠度（温度37c：4.5~6.5CP）：只有一个三碘苯环，分子量小双体（Isovist、Visipaque）等渗透压（280~310mosm/l）：每个分子中6个碘原子高粘稠度（温度37c：11.5~13CP）：有二个三碘苯环，分子量大CIN定义与危害CIN机制CIN危险评估与预防CIN07中国专家共识小结目前尚不明确，多种学说含碘对比剂直接细胞毒性肾髓质缺血渗透压(<800mosm/kg)粘度CIN机制的研究常用造影剂渗透压的比较CIN机制的研究与探讨早期：

5、对比剂渗透压越高，CIN发生可能越大近来：Persson等指出“在CIN的发病过程中，对比剂的粘度可能比它的渗透压起着更为重要的作用”没有安全剂量范围；对比剂的总量比浓度对肾脏影响更大；动脉注射CIN发生率高于静脉注射血液流变学机制：粘度/渗透压正如Poiseuille’s定律所示：R＝η*8*l/π*r4阻力（R）：粘滞性(η)确定了，渗透压对血流不起作用通过血流（Q）：Q＝△P*π*r4/η*8*l△P为压力梯度，η为粘滞性，l为血管长度，r为半径。对血液流动性产生影响的主要是对比剂的粘度而不是渗透压等渗型对比剂对肾髓质血流的损害程度较低渗型对比

6、剂大肾小管细胞线粒体酶活性受损程度主要依赖对比剂的两种特性:电离性和分子结构低渗型（单体）对比剂作用小其次是等渗型（二聚体、非离子）对比剂离子复合物显示最明显作用细胞的毒性作用CIN定义与危害CIN机制CIN危险评估与预防CIN07中国专家共识小结危险性评估低危患者无肾功能损害病史Cr<120µmol/L高危患者肾功能损害:Cr>120µmol/L,GFR<50mL/min肾功能损害伴糖尿病或者有下列任何3项：年龄>70岁糖尿病前72小时中用过造影剂充血性心衰肝硬化肾病综合症GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentg

7、enol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤CIN的预防确保病人充分的水化（术前4－24小时，口服100ml/小时）使用低渗或等渗造影剂最少24小时停用肾毒性药物考虑其他不需要使用含碘造影剂的影像技术欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南(4.0版）避免使用高渗造影剂超剂量使用造影剂使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂在短时间内进行复杂的造影检查CIN的预防欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南(4.0版）CIN风险处理病人风险评估及分类处理静脉补液/喝水控制造影剂剂量药物干预血液

8、滤过造影剂容量管理72h内重复使用造影剂将增加CIN的发生率造影剂在<100-140mL时CIN的发生率最低