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1、肝硬化联合治疗主要内容乙肝肝硬化的疾病特点双贺联合治疗肝硬化患者的疗效双贺联合治疗肝硬化患者的安全性急性感染慢性感染肝硬化死亡5%-10%的慢性乙肝病毒感染者1肝衰竭（失代偿）15年内>30%的慢性乙肝患者2肝硬化的患者中，23%的患者在5年内进展到失代偿期1肝癌(HCC)肝移植1.FattovichGetal.Hepatology1995,21(1):77 - 822.IkedaKetal.JHepatol1998.28(6):930-83.中国医学论坛报。2012年1月19日HBV感染自然史有80%3的肝硬化患者有Nas治疗史准种的概念病毒准种是受遗传变异、竞争及选择作用
2、影响的高度相关但不完全相同的变异株和重组基因组组成的动态种群1HBV准种HBV感染者体内形成的一个以优势株为主的相关突变株病毒群21.DomingoE.Quasispecies:conceptsandimplicationsforvirology.BerlinHeidelberg:Springer-Verlag,2006:17-20.2.中国慢乙肝指南2005对HBV准种认识的发展历程1971Eigen在研究大分子进化模型时首次提出病毒准种的概念1Blum首次提出HBV准种的概念11993199720012005目前的认识：HBV准种在CHB患者中普遍存在，并且与耐药及NA治
3、疗早期应答相关1,3,42007LimSG等首次揭示，HBeAg血清转换和未转换患者的准种进化模式存在明显差异2Eigen提出，病毒准种中变异株间的差异为2%-5%1我国学者（董青等）在血循环中分离出前S/S、X、C及P区准种克隆1Ngui和Teo报道了HBV前C/C区存在准种1我国慢性乙型肝炎防治指南中明确提出HBV准种的概念11.刘峰,张欣欣.中华传染病杂志2010;28(3):186-188.2.LimSG,etal.Gastroenterology,2007,133:951–958.3.ChenL,etal.JournalofHepatology,2009,50:89
4、5-905.3.LiuF,etal.Gut,2011onlinefirst.肝硬化患者的准种复杂度和准种遗传距离显著高于慢性HBV携带者和慢性乙肝患者HBV准种复杂度(氨基酸水平)准种复杂度准种复杂度张欣欣.中华传染病杂志2011年12月第29卷第12期.Articleinpress.(核苷酸水平)HBV准种离散距离LC：乙肝肝硬化ASC：慢性HBV携带者CHB:慢性乙型肝炎研究结论慢性HBV感染过程中免疫清除期比免疫耐受期具有更宽的HBV变异谱系，随着病程的延长，HBV的准种越趋向于复杂，HBV的准种异质性可能与病毒感染的时间及免疫压力有关。本研究显示乙肝肝硬化患者在治疗基
5、线时准种异质性较高，提示抗病毒治疗时，在核苷（酸）类似物抗病毒药物选择中，应考虑联合治疗。长期治疗1快速、强效抑制病毒1预防耐药发生1肝硬化抗病毒治疗的策略安全性好，患者耐受21.EASL2.APASL耐药后联合优化后联合初始联合肝硬化患者应采取初始联合的抗病毒策略被动处理被动处理积极主动代偿性肝硬化的抗病毒治疗延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生双贺联合治疗乙肝代偿性肝硬化患者HBVDNA阴转率更高H.Pan,AASLD,2008,AbstractN=288双贺联合治疗乙肝肝硬化患者 明显减少耐药的发生率288位代偿期肝硬化患者治疗48个月H.Pan,AASLD,2008,
6、Abstract02040608010019%5年累计失代偿发生率%N=350N=28p<0.001初始联合治疗可降低乙肝肝硬化患者失代偿发生率（HBeAg阴性乙肝肝硬化患者5年累计失代偿发生率）LamperticoPetal.(EASL2006).JHepatol2006;44(Suppl):S38.Abstract85.LAM＋ADVforLAM-R基因耐药LAM＋ADVforLAM-R临床耐药失代偿性肝硬化的抗病毒治疗抑制病毒复制改善肝功能延缓或减少肝移植的需求失代偿肝硬化患者中，双贺初始联合治疗较贺普丁单药治疗效果更加明显HBVDNA阴转率患者比例YangYD，APS
7、AL201060位失代偿肝硬化患者治疗24个月LAM单药治疗n=30LAM+ADV初始联合治疗n=30Child-Pugh评分下降中位数1.9（1.4-4.9）2.9（2.5-5.7）失代偿肝硬化患者中，双贺初始联合治疗明显减少耐药的发生23.3%43.3%00YangYD，APSAL2010双贺初始联合治疗乙肝失代偿肝硬化患者抑制病毒复制更强*联合治疗组与LAM组比，P<0.05；与ADV组比，P<0.0l**p均>0.05n=30n=30n=28n=28n=34n=34霍丽亚,实用肝脏病杂志,200
