正面公教人员保险现金给付请领书

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1、正面公教人員保險現金給付請領書被保險人姓名身分證號保險事故日年月日選擇支付方式：（僅適用於請領殘廢、死亡、眷屬喪葬津貼三種給付。養老給付一律以支票支付）□支票□入戶（限匯入被保險人本人或法定受益人帳戶，並請檢附存摺封面影本）指定存入帳戶□C中央信託局□T臺灣銀行□H合作金庫□P台北銀行帳號注意：1、如無法順利匯入帳戶者，本處將另以支票核付2、同時匯入兩位以上受益人帳戶者，請另浮貼分別註明銀行別及帳號，並附存摺封面影本一、眷喪津貼：被保險人之父、母、配偶、未滿25歲子女死亡，申請眷屬喪葬津貼時填寫：眷屬姓名身分證號出

2、生日期關係檢附證件□1.死亡證明文件□2.死者死亡登記戶籍謄本□3.被保險人現戶籍所在地戶籍謄本□4.其他：二、殘廢給付：被保險人因執行職務、服兵役、疾病、意外傷害致成永久殘廢，請領殘廢給付時填寫：殘廢部位疾病名稱或傷害原因殘廢標準殘廢第號醫院名稱醫院地址檢附證件□1.公教人員保險殘廢證明書(應由中央衛生主管機關評鑑合格之地區醫院以上之醫院出具)□2.其他：三、死亡給付：被保險人死亡，其法定受益人請領死亡給付時填寫：法定受益人姓名關係蓋章法定受益人姓名關係蓋章1.2.5.5.6.6.3.3.4.7.7.8.4.8.

3、檢附證件□1.死亡證明文件□2.法定受益人證明書□3.被保險人死亡登記戶籍謄本□4.法定受益人現戶籍所在地戶籍謄本□5.其他：四、養老給付：被保險人退休、資遣、繳付保險費滿十五年並年滿五十五歲而離職退保，請領養老給付時填寫：公教法前公保年資：年月日公教法前私校保險年資：年月日公教法後保險年資：年月自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日檢附證件□命令退休□自願退休退休證明書或核定函（須列有退休依據法規及生效日期）□資遣資遣證明書或核定函（須列有資遣依據法規及生

4、效日期）□離職退保□離職證明書□國民身分證正反面影本請填寫請領金額（如與本處審核應付金額不符時，以本處核定金額為準）保險事故發生當月保險俸（薪）給新台幣元保險事故日當月保俸因調整致有兩個以上者，請以下列公式計算其給付保俸：〔XX元×XX日+XX元×XX日+…〕÷（當月加保日數）＝XXm元被保險人蓋章請領月數月新台幣：查本請領書所填各項及隨附證件，經查屬實且符合規定，請核發給付。此致中央信託局股份有限公司公務人員保險處中華民國年月日機關學校印信要保機關代號15295名稱臺北市士林區文昌國民小學經辦人穆俊龍注意：給付類

5、別、編號及審核意見各欄，由公務人員保險處填寫人事主管主管聯絡電話(02)28365411-150給付類別編號審核核定說明背面一、請領現金給付，除經本保險主管機關核准可逕依退休或資遣核定函副本核發養老給付者外，均應填送本請領書及領取給付收據各一紙，補領差額亦同。二、各種給付須另附送證件，請勾選正面檢附證件欄。所檢附之證明文件如係為影印本者，須字跡清晰，並加蓋要保機關學校印信或人事主管職名章，證明與原本無異。三、請領給付檢附存摺封面影本注意事項：1.請領殘廢給付、死亡給付及眷屬喪葬津貼等三項現金給付，如採直撥入帳方式辦

6、理，僅限在中央信託局、臺灣銀行、台北銀行及合作金庫等四家行庫或其分支行庫所開立之帳戶。2.所提供之帳戶影本不得為「靜止戶」、「結清戶」、「非綜合存摺之公教優惠存款帳戶」，以免無法辦理直撥入帳。3.檢附之存摺封面影本，戶名必須為被保險人或受益人本人，帳號應清晰、完整。四、請領因公殘廢、死亡給付部分，應附有關證明文件：1.因盡力職務積勞過度者，應由服務機關出具證明書列舉因公積勞之具體事實，並檢附：1、公教人員保險醫療診斷書。2、被保險人因公積勞考績或考成證明書（其中一年甲等、兩年乙等以上始可辦理）。2.其他因公條款者：

7、請由要保機關學校出具因公殘廢或死亡證明書，詳敘被保險人因公事實發生之時間、地點及送醫等詳細經過情形，如有其他佐證文件，亦請附送參辦。五、眷屬喪葬津貼：1.給付月數：父、母、配偶給付三個月。子女：年滿12歲未滿25歲給付二個月；已為出生登記未滿12歲給付一個月。2.生父（母）、養父（母）、繼父（母）死亡，得在不重領原則下，自行切結擇一報領。3.被保險人居住於大陸地區之眷屬，於82年4月23日以後亡故者，請檢附：(1)、大陸地區開具之死亡公證書，及海基會開具左項文件之驗證證明書。(2)、大陸地區開具之親屬關係公證書，及

8、海基會開具左項文件之驗證證明書。4.死者如同時為多位被保險人之眷屬時，請自行協商，推由一人請領。具領之後不得更改。六、殘廢給付：1.殘廢給付之標準（全殘廢、半殘廢、部分殘廢）請依公教人員保險殘廢給付標準表規定辦理。2.請領月數如下：因執行公務或服兵役致成殘廢者：全殘廢36個月；半殘廢18個月；部分殘廢8個月。因疾病或意外傷害致成殘廢者：全殘廢30個月；半殘廢