公教人员保险被保险人请.pdf

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1、公教人員保險被保險人請領殘廢給付應行注意事項一、法令規定：（一）公教人員保險（以下簡稱公保）殘廢給付相關規定：1.公教人員保險法（以下簡稱公保法）第12條規定：「被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬4項保險事故時，予以現金給付；其給付金額，以被保險人當月保險俸（薪）給為計算給付標準。」2.公保法第13條規定：「被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給付……。前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」（二）公保殘廢給付請領日期之相關規定：1.公保法第19條規定：「領取保險給付之請求

2、權，自得請領之日起，經過5年不行使而消滅。……」2.銓敘部民國85年3月5日85台中特一字第1260185號函略以，公保現金給付「得為請領之日」，在殘廢給付方面，應以「確定成殘日期起算」。（三）確定成殘日期之相關規定：1.公保法第13條第1項規定：「被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，……。」2.公保法施行細則第47條規定「確定成殘日期之審定」，依下列規定辦理：（1）手術切除器官，存活1個月以上者，以

3、該手術日期為準。（2）醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿6個月仍無法改善時為準；其他需經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿6個月仍無法改善時為準。（3）殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。3.公保法施行細則第13條第3項規定：「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」4.公保殘廢給付標準表（以下簡公保稱殘廢標準表）附註二所載：「依照本法施行細則第47條規定，殘廢之審定，必須經醫治終止，確屬成為永久殘廢者。上述『醫治終止』之認定，係指

4、被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍無法改善，並符合本標準表之規定，不能復原而言。」二、應行注意事項1.在加入公保前原已殘廢者，不得申領公保殘廢給付。2.同一部位之殘廢，同時適用2種以上殘廢程度者，依最高標準給付，不得合併或分別申領。3.不同部位之殘廢，無論同時或先後發生者，其合計給付月數，以30個月為限，因公者以36個月為限。第1頁，共8頁4.原已殘廢部位，復因再次發生疾病、傷害，致加重其殘廢程度者，按2種標準差額給付。5.除手術切除器官，存活期滿1個月外，被保險人死亡前1個月內或彌留狀態或不治死

5、亡後所出具之殘廢證明書，不得據以請領殘廢給付。6.公保殘廢給付之請領標準，係依本部發布之殘廢給付標準表規定辦理，並非依身心障礙手冊辦理。三、案例說明編號案件要旨及爭議關鍵核定結果相關法本部訴規及公願決定保殘廢及其文給付標號準表編號及殘等1一、公保被保險人某甲一、公保殘廢標準表第28之4第28之4銓敘部請領公保殘廢標準號規定：「肝硬化症經組織號半殘94年6表第28之4號半殘切片證實，且經觀察及治廢月3日廢給付一案。療6個月以上，仍存在有部訴決二、爭議關鍵：因肝腦病肝臟代償力失常之狀況字第變，有黃疸出現，又者。」其

6、說明欄載以：「肝823號血中總膽紅素值升臟代償力失常，指存在下決定：高、凝血酶時間延列情形者：1.血中總膽紅「訴願長，是否符合殘廢給素值異常升高，但小於或駁回」付標準表第28之4等於2mg%。2.凝血酶時間號半殘廢之標準。延長，惟其延長期間小於或等於3秒。3.經內視鏡檢查證實有食道或胃靜脈曲張。」以半殘廢給付條件。二、本案經公保處依規定向醫院查證及委請專科醫師審視結果，以其血中總膽紅素值雖升高、凝血酶時間延長，惟並無食道或胃靜脈曲張，不符合殘廢標準表第28之4號之殘廢標準，爰無法請領該項殘廢給付。2一、公保被保

7、險人某甲一、依公保殘廢標準表第24第24號銓敘部請領公保殘廢標準號規定：雙目視力均減退半殘廢95年1表第24號半殘廢給至0.4以下，經治療6個月20付一案。月無效者，予以半殘廢給日部訴第2頁，共8頁二、爭議關鍵：本案殘廢付。說明欄並註明「視力」決字第證明書首頁治療經之測定，根據萬國視力檢831號過欄註記之兩眼視查表之規定，以矯正後視決定：力及視野狀況，與內力為準。「訴願頁殘廢部位詳況欄二、本案經公保處向開證醫院駁回」之確定成殘時狀況查證。並再委請兩家醫學不一致，且未填載所中心複驗，據複驗結果，符合之「殘廢給付標

8、某甲它覺式檢查正常，爰準編號」及「確定成無法請領該項殘廢給付。殘日期」3一、公保被保險人某甲一、公保殘廢標準表第54號第54號銓敘部請領公保殘廢標準標準規定：「先天一側腎臟部分殘95年5表第54號部分殘廢缺失、發育不良、萎縮，廢月12給付一案。或一側腎臟因病變切除，日部訴二、爭議關鍵：某甲右側或一側腎臟因捐贈腎臟移決字第腎先天缺失，但左側植而切除，且另一側腎臟840號功能正常，是否殘廢