公教人员保险养老年金给付请领书

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1、105.3.18起適用公教人員保險養老年金給付請領書（填表前請詳閱背面說明）填表日期年月日被保險人姓名身分證統一編號保險事故日期事故日保險俸額被保險人身分□私校被保險人□適用之離退給與相關法令未定有月退休(職、伍)給與及優惠存款制度之非私校被保險人(但法定機關編制內有給之民選公職人員及政務人員不適用請領養老年金規定)聯絡電話聯絡地址E-MAIL請領事由檢附證件□退休□自願□屆齡□因公傷病□公保全失能□危勞自願□危勞屆齡□1.退休(職)證明書或核定函（須列有退休、職依據法規及生效日期）□2.一次離退給與證明□3.其他□資遣□一般□因傷病□公保全失

2、能□其他□1.資遣證明書或核定函（須列有資遣依據法規及生效日期）□2.資遣給與證明□3.其他□離職退保□1.離職證明書□2.身分證正反面影本□3.其他□保留年資□參加勞、軍保依法退休(伍)者□已領國民年金保險老年給付者□年滿65歲者□1.勞工保險老年給付核定證明文件及勞保投保年資證明□2.退伍證明書或軍人保險退伍給付通知書或核定函及軍保投保年資證明□3.國民年金保險退保及老年給付核定證明文件□4.其他□得重複加保年資□1.核定勞工保險老年給付及核給老年給付所據投保薪資金額之證明文件□2.退伍證明書、軍人保險退伍給付通知書或核定函及核給退伍給付所

3、據保險基數金額之證明□3.其他一、□本人切結除所附一次離退給與證明外，未曾於其他公務機關(構)、公立醫療機構、公(私)立學校、公營事業機構服務或以軍職身分，領取退休(退伍、資遣或離職)給與。(若曾於上述其他單位領取退休(退伍、資遣或離職)給與，應先至原服務單位申請證明，併案辦理請領事宜)二、本人確認以上各欄均據實填寫，並已詳閱及知悉公教人員保險法養老給付之相關規定，爰作以下選擇：□1.請領養老給付□2.暫不請領養老給付(勾選本項，以下各欄不須填寫)被保險人簽名或蓋章請領類別□1.年金給付□2.展期年金給付□3.減額年金給付(□自年月日起核發，請

4、注意：距起支年齡須小於5年)平均保俸額退休(職、伍)給與資料單位：新臺幣元月退休(職、伍)金金額(或類此之非一次性離退給與)一次性退休(職、伍)金金額(或類此之一次性離退給與)一次性退休(職、伍)金之每月優惠存款利息金額(或類此由政府補助之優惠存款利息)每月已領退休(職、伍)給與金額加保年資減額比率基本年金超額年金每月養老年金金額(如無法核算，以貴部核定金額為準)最後服務機關(學校)政府()請將被保險人之存摺封面影印本浮貼於此處請領養老年金者，限匯入被保險人本人於國內金融機構之帳戶，並請檢附存摺封面影印本總行代號金融機構存款帳號(分行別、科目、

5、編號、檢查號碼)帳號1.存入金融機構帳戶銀行分行(帳號請靠左填寫，位數不足，不需補零)2.存入郵局存簿儲金帳戶郵局代號：700局號：□□□□□□－□帳號：□□□□□□－□(靠右填寫，局號及帳號不足7位者，請在左邊補零)機關(學校)印信或公保專用章本請領書收件日期為年月日，請領書所填各項資料及檢附證件，經查屬實且符合規定。此致臺灣銀行股份有限公司公教保險部要保機關代號名稱經辦人人事主管主管聯絡電話()以下由臺灣銀行股份有限公司公教保險部填寫經辦：核定：請領養老年金給付說明一、請領養老年金給付者，應填送本請領書，存摺封面影印本及應檢附之證明文件憑辦

6、，補領差額亦同。二、須檢附之證件，請勾選正面檢附證件欄。如係影印本者，須字跡清晰且各頁齊全，並加蓋要保機關(構)學校印信、公保專用章或人事主管職名章，證明與原本無異。三、被保險人符合請領養老給付條件者，應自符合條件之日起3個月內選擇請領或不請領；逾期未作選擇者，視同選擇不請領。選擇不請領者，仍得於10年時效內請領。但屬於再加保者，於再次退保前，不得請領原有保險年資之養老給付。原選擇不請領後再復任加保者於再次退保時，併計原有保險年資及再加保年資後，符合請領養老給付條件者，按其再次退保時之規定給付；未符合者，得請領原未請領之養老給付；原已請領養老年

7、金給付者，其養老年金自復任加保日起停止發給，並於再次退保日起重行發給。四、請領養老年金給付者，限採入戶方式辦理，請將存摺封面影印本黏貼於本請領書之正面，並注意存摺之戶名必須為被保險人本人，金融機構名稱(代號)、戶名及帳號應清晰、完整，所提供之帳戶不得為「靜止戶」、「結清戶」、「非綜合存摺之公教優惠存款帳戶」，以免無法辦理入戶事宜。五、請領養老年金給付規定：(一)依公保法第48條第1項第1、2款規定，限私立學校被保險人及適用之離退給與相關法令未定有月退休(職、伍)給與及優惠存款制度之非私校被保險人(但法定機關編制內有給之民選公職人員及政務人員不適

8、用)，方得請領公保養老年金給付。(二)符合公保法第48條第1項第1、2款之被保險人依法退休（職）、資遣，或繳付保險費滿15年以上且年滿55歲以上而離職