呼吸重症患者的营养支持

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1、重症患者的营养支持重症医学科王存真美国院内营养不良风险发生率NutritionReview1996,54:111-121院内发生营养不良风险的高低？营养不良危险因素数量平均住院时间（天）NutritionReview1996,54:111-121营养支持的必要性？早期营养治疗缩短住院时间NutritionReview1996,54:111-121危重病人能量代谢的特点？免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素适应性代谢改变营养物异常代谢葡萄糖代谢的改变：胰高血糖素骨骼肌释放生糖氨基酸肾上腺素皮质醇儿茶酚

2、胺肝糖异生，糖原合成受限糖原分解糖原分解肝糖异生，糖原合成受限糖原分解胰岛素抵抗糖原分解肝糖异生，糖原合成受限糖原分解血糖升高，葡萄糖利用降低蛋白质和氨基酸代谢的变化正常慢消耗快消耗分解合成健康者感染者细胞内谷氨酰胺变化？应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡脂肪细胞合成瘦素应激脂肪代谢的改变食欲降低脂肪摄入减少分解激素释放脂肪分解脂肪酸不务正业，去供能、合成炎性介质必需脂肪酸的缺乏尤其n-3脂肪酸免疫功能减退；血小板减少；皮损；神经系统症状；瘢痕形成营养状态如何评定？体重：很好，但很难实施；上臂围：很简单实用，但干扰因素很多；血清蛋白：上述两个指标主要反映

3、较长时间内的总能量储存和非脂肪体重变化，但是对急性重症患者并不合适！蛋白功能结果分析白蛋白（t1/220d）结合转运小分子物质；胶体渗透压有肝肾功能影响；炎症反应、休克状态下降低；慢性长期营养不良时降低转铁蛋白（t1/28d）铁结合蛋白对营养摄入不足敏感；但是受肝功能、体内铁影响前白蛋白（t1/22d）甲状腺素结合蛋白对营养摄入不足和再喂养很敏感；肾衰时升高视黄醇结合蛋白（t1/212h）转运VitA，与前白蛋白结合对营养摄入不足和再喂养非常敏感；肾衰时升高；VitA缺乏时下降氮平衡：计算公式：（膳食蛋白质/6.25）－（尿尿素氮/0.8+4）间接测热法：

4、代谢车主观全面评估（SGA）第一方面：食物摄入情况的全面回顾及其变化第二方面：胃肠道症状的频率、强度和持续时间第三方面：体重史第四方面：体力状况和功能第五方面：疾病、代谢需求及治疗的影响重症患者能量需求多少？Littlenutritionisbetterthannone.Toomuchislethal！常量营养素的需求量？葡萄糖的供给（1g供能3.4Kcal）糖异生意味着蛋白质的消耗葡萄糖最大氧化速度应激：不超过4-5mg/kg/h；糖尿病或接受类固醇激素治疗的患者：从2.5~4.0mg/kg/h开始，逐渐增加，约占非蛋白热卡（NPC）的60%~70%;胰

5、岛素应用：一箭三雕防止高血糖发生；抑制内源性脂解；抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。脂肪的供给（1g供能9Kcal）：推荐量：1.0/kg，总热量15-30%，静脉输注时速度＜0.11g/(kg·h),20～24小时持续缓慢滴注研究证实脂肪供能＞50%时影响机体免疫功能监测：①血浆脂肪廓清试验②血清甘油三脂水平氨基酸的供给（1g供能4Kcal）：氨基酸的供给量：1.2~1.5g/（kg·d），占总热量15~20%，并根据需要进行调整；老年人摄入量＞1.5g/（kg·d），发生氮质血症风险更高；BUN＞100mg/dl应减少蛋白摄入量总结表：危

6、重患者的常量营养素需求常量营养素最小需求最大需求占总热量的百分比葡萄糖100-150g/d＜4~5/kg/h30~70%蛋白质1g/kg﹒d2g/kg﹒d15~20%脂肪总热量2-4%1g/kg﹒d15~30%三合一肠外营养液如何配置？示例：一50岁重症肺炎患者，初步复苏后，因胃肠道衰竭暂时无法行肠内营养支持身高170cm，体重72kg，除常规治疗液外，仅有1900ml静脉液体空间，除去解质、维生素、微量元素等，剩余1800ml常量营养素液体空间营养需求估算：热量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白质：1.5g/kg=108g/d配置步骤：1.

7、20%热量由脂肪提供：360Kcal脂肪热量=200ml20%脂肪乳2.11.4%氨基酸：108g/d=950ml11.4%氨基酸3.葡萄糖供能=1800-360-108×4=1008Kcal≈295g，葡萄糖液体空间750ml,295g葡萄糖=550ml50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖最终：1900ml肠外营养液由200ml20%脂肪乳、950ml11.4%氨基酸、550ml50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖以及100ml电解质、维生素和微量元素何时给予营养支持？—黎介寿院士在内环境紊乱未纠正、初步复苏之前应用营养支持，无异于火上浇油微量营养素在危

8、重病治疗中有何作用？既往研究已经明确证实，给予微量营养素能够改善重