幼儿园感觉统合量表

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1、儿童感觉统合能力发展评定量表（中科院儿童生理发展研究中心设计）姓名：性别：出生年月：班级：家长姓名：电话：亲爱的家长：儿童的学习能力的发展与大脑和身体运动神经系统的发展有关，由于诸多因素导致出现很多智力正常却多动不安、胆小黏人、手脚笨拙等发展不佳的孩子，这样的儿童进入小学阶段必将影响学习。我园特聘请专业注意力训练机构来我园进行感觉统合、学习能力普查及测评。普查将为您提供一个科学参考，发现不足，并在学龄前通过训练改善问题，请家长配合。以下问卷请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。填写方法：根据儿童的情况在“从不【5】

2、”、“很少【4】”、“有时候【3】”、“常常【2】”、“总是如此【1】”上打钩。题中所说的情况只要有一项符合就算。计算出原始分（即各条目得分之和），填写在表格下方的“原始分”处，凡某项低于参考分值者请与班主任联系，或直接联系13606297472沙老师了解详细情况，安排测评。（由于量表有不确定因素，所以低于参考分值的儿童说明有可能感统发展不良，将有必要进行进一步测评，望家长重视）（一）、前庭功能：从不很少有时常常总是1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕543212.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累543213

3、.虽看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙543214.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常常忘了另一边543215.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重543216.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高543217.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻543218.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效543219.喜欢惹人、捣蛋、恶作剧5432110.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言5432111.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手5432112.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反5432

4、113.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢5432114.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境54321（二）、触觉功能：15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕5432116.害怕到新场合，常常不久便要求离开5432117.偏食、挑食，不吃青菜或软皮5432118.害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩5432119.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境喜欢被搂抱5432120.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头5432121.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪54321

5、22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家5432123.容易生小病，并生病后不想上学，常常没有原因拒绝上学5432124.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲5432125.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题5432126.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气5432127.不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦5432128.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他54321３从不很少有时常常总是1.怕玩沙土、水，有洁癖倾向543212.不

6、喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要543213.对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈543214.听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑543215.过度安静或坚持奇怪玩法543216.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西543217.内向、软弱，爱哭又常会触摸生殖器官54321（三）、本体感：8.穿脱衣裤、纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙543219.顽固、偏执、不合群，孤僻5432110.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住5432111.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢5432112.懒惰、行动慢，作

7、事没有效率5432113.不喜欢翻跟斗、打滚、爬高5432114.上幼儿园，仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股5432115.上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔、攀高或荡秋千5432116.对小伤特别敏感，依赖他人过度照料5432117.不善于玩积木、组合东西、排队、投球5432118.怕爬高，拒走平衡木5432119.到新的陌生环境很容易迷失方向54321（四）学习能力：20.看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难5432121.阅读常跳字，抄写常漏行，写字笔划常颠倒5432122.不专心，坐不住，上

8、课常左右看5432123.用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外5432124.看书容易眼酸，特别害怕数学5432125.认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较常的语句5432126.混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出5432127.对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折54321评定结果：（参考分）原始分标准分感觉统合综合评定：1.