深圳市放射诊疗单位基本情况调查表

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1、附件1深圳市放射诊疗单位基本情况调查表单位名称（公章）：执业地址：法人代表：放射诊疗工作主要负责人：联系电话：核准诊疗科目：放射卫生管理机构：有□无□名称制定事故应急预案：有□无□放射卫生管理制度：有□无□新改扩建项目是否进行“三同时”审批：是□否□受检者防护用品：有□套（件）无□设置辐射警示标志：有□无□表1放射诊疗设备清单序号射钱装置非密封型放射性同位素密封型放射性同位素含密封源装置装置名称型号生产厂家主要场所核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所核素名称活度（Bq）生产厂家操作场所装置名称型

2、号生产厂家所含核素名称活度（Bq）所在场所123456４表2放射诊疗项目表诊疗项目放射治疗核医学介入放射学X射线影像诊断项目明细立体定向（X、γ）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗机深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目PET影像诊断SPECT影像诊断γ相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目DSA介入放射治疗其他影像设备介入放射治疗X射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线影像诊断其他X射线影像诊断有/无放射工作人员数是否佩戴个人剂量计

3、2006年职业体检人数2006年职业卫生培训人数填表人及联系方式：填表日期：填表单位（公章）：附件2４深圳市放射诊疗情况调查汇总表区诊疗项目放射治疗核医学介入放射学X射线影像诊断总计项目明细立体定向（X、γ）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗机深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目PET影像诊断SPECT影像诊断γ相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目DSA介入放射治疗其他影像设备介入放射治疗X射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线影

4、像诊断其他X射线影像诊断单位数/合计单位数设备台数/合计设备台数放射工作人员数/合计放射工作人员数填表人及联系方式：填表日期：填报单位（公章）４４