放射诊疗单位调查表

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1、放射诊疗单位调查表云南省普洱市景谷县医疗机构名称机构类别放射诊疗许可情况有¡无¡按期校验是¡否¡发证时间年月日发证机关许可证号许可项目放射治疗¨核医学¨介入放射学¨X射线诊断¨放射工作人员数人持有放射工作人员证数件建立职业健康监护档案人数人建立个人计量监测档案人数人全年放射工作人员培训人数人X射线诊断人次（2011年度）放射治疗人次（2011年度）核医学诊断人次（2011年度）核医学治疗人次（2011年度）设备类型放射诊断设备X射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台计算机X射线摄影机（CR）台数字X射线摄影机（D

2、R）台乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台牙科机台CT台其它台放射治疗设备钴-60机台加速器台X刀台头部伽玛刀台体部伽玛刀台调强适形加速器台后装机台深部X线机台射波刀台中子后装机台质子加速器台重粒子加速器台电子回旋加速器(MM50)台核医学设备PET/CT（PET）台SPECT台伽玛照相机台回旋加速器台介入放射学设备大C型臂X射线机台小C型臂X射线机台放射治疗设备放疗剂量仪¨TPS¨模拟定位机¨后装机专用活度计¨放疗剂量扫描装置¨IMRT验证模体¨校准水模¨4配套设备配置情况放射诊断设备甲状腺屏蔽¨件患者个人防护用品性

3、腺屏蔽¨件乳腺屏蔽¨件眼晶体屏蔽¨件立体移动式防护屏¨件稳定性监测设备X射线机多功能检测仪¨LeedsTO-16、UAB或CDRAD等模体¨X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨乳腺模体¨CT剂量检测仪¨CT性能检测模体¨头部（水）模体¨X射线机剂量检测仪¨光密度计¨数字式高压检测仪¨亮度计¨核医学设备活度计¨表面污染仪¨填表人（卫生行政部门或监督机构）：填表日期：注：（¡表示单选¨表示多选）1.每家医疗机构的信息填写一张表格，并由填表人通过监督中心网站上报。2.医疗机构名称请填写全称,应与医疗机构执业许可证上名称一致3.机构

4、类别分为综合医院（一、二、三级）、中医医院（一、二、三级）、专科医院（一、二、三级）、疗养院、社区卫生服务中心（站）、卫生院（乡镇卫生院）、门诊部、诊所（卫生所、医务室、护理站）、妇幼保健院（所、站）、专科疾病防治院（所、站）4.放射治疗人次是按照一人一个疗程算一人次的方法计算5.医疗机构如配备表中涉及设备，都应填写登记，不缺项漏项。6.医疗机构配置了相应的配套设备，在该设备名称后面的¨中划ü4附表52012年度医疗机构放射诊疗工作监督检查表被监督单位（个人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　地址：　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　行政区划代码：　　　　　　被监督单位经济类型代码：　　　　　一、基本情况　法定代表人（负责人）　　　　　　　　身份证件号码　　　　　　　联系人：　　　　联系电话　　　　　手机：　　　　　　机构类别：三级医院　　二级医院　一级医院　　　职工总数：　　　放射工作人员数：　　　　　二、放射性同位素和射线装置的种类、数量1．放射治疗：Y射线立体定向治疗系统台；x立体定向治疗系统　　台；医用加速器台；钻-60机　　台；深部X射线机台；后装治疗机台；其他放射治疗设备台。2．核医学：PET影像诊断设

6、备　　　　台；SPECT影像诊断设备台；PET-CT影像诊断设备台；Y相机影像诊断设备台；敷贴器　　台；其他核医学设备台所用核素　　台；含源骨密度仪籽粒插植治疗：有：歪上一放射性药物治疗：有：垂L一3.介入放射学：DSA(≥800mA)　　台；DSA(<800mA)　　台；其他介入放射诊疗影像设备　　　台。4．X射线影像诊断：X射线CT影像诊断设备　　台；乳腺影像诊断设备(含屏片机、乳腺CR、乳腺DR)台；普通X射线影像诊断设备　　　台；CR影像诊断设备合；DR影像诊断设备台；牙科影像诊断设备　　台；其他x射线影像诊断

7、设备　　　台。三、放射诊疗许可情况1．放射诊疗许可证号：　　　（新发　　变更　　延续　注销）。2．发证日期：　　年　　月日；有效期截止：年月　　日四、放射工作人员培训与健康监护1．《放射工作人员证》持证情况（有证人数／总人数）：放射治疗　／　　核医学　／介入放射学　／　x射线影像诊断　／　　。2．放射工作人员职业健康档案：全部建立　　部分建立　　未建立　　。43．上岗前：培训人数　　　应体检人数　实体检人　　　数检出职业禁忌人数　　　。4．在岗期间：培训人数　　应体检人数实体检人数检出疑似放射病病人数　　检出职业禁忌或

8、健康损害人数　　　调离人数　　　。5．离岗时：应体检人数　　实体检人数检　　检出疑似放射病病人数　　。6．应急体检：应体检人数　　实体检人数检　　检出疑似放射病病人数。7．现有放射性病病人数本年度新确诊人数死亡病人数　　。五、放射工作人员个人剂量监测1．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立部分建立　未建立　。2．个人剂量应监测人