放射诊疗单位调查表

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1、放射诊疗单位调查表医疗机构名称机构类别放射诊疗许可情况有¡无¡按期校验是○否¡发证时间发证机关北京市海淀区卫生局许可证号许可项目放射治疗¨核医学¨介入放射学¨X射线诊断¨放射工作人员数人持有放射工作人员证数件建立职业健康监护档案人数人建立个人剂量监测档案人数人全年放射工作人员培训人数人X射线诊断人次（2013年度）放射治疗人次（2013年度）设备类型放射诊断设备X射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台计算机X射线摄影机（CR）台数字X射线摄影机（DR）台牙科机台乳腺CR台乳腺DR台乳腺屏片摄影台CT台其他

2、台介入放射学设备大C型臂X射线机{≥800mA}台小C型臂X射线机（＜800mA}台放射诊断设备患者个人防护用品甲状腺屏蔽R1件性腺屏蔽R1件乳腺屏蔽R1件眼晶体屏蔽¨件立体移动式防护屏¨件稳定性监测设备X射线机多功能检测仪¨LeedsTO-16、UAB或CDRAD等模体¨X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨乳腺模体¨CT剂量检测仪¨CT性能检测模体¨头部（水）模体¨X射线机剂量检测仪¨光密度计¨数字式高压检测仪¨亮度计¨填表人（卫生行政部门或监督机构）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿填表日期：注：（¡表示单选¨表示多选）1.每

3、家医疗机构的信息填写一份表格，并由填报人通过全国卫生监督信息报告系统上报。　2.医疗机构名称请填写全称,应与医疗机构执业许可证上名称一致。3.机构类别分为综合医院（一、二、三级）、中医医院（一、二、三级）、专科医院（一、二、三级）、疗养院、社区卫生服务中心（站）、卫生院（乡镇卫生院）、门诊部、诊所（卫生所、医务室、护理站）、妇幼保健院（所、站）、专科疾病防治院（所、站）。4.放射治疗人次是按照一人一个疗程算一人次的方法计算，放疗剂量扫描装置指二维或三维水箱。5.医疗机构如配备表中涉及设备，都应填写登记，不缺项漏

4、项。6.医疗机构配置了相应的配套设备，在该设备名称后面的¨中划ü。7.填写放射诊疗设备时，如果不能明确归类，设备就填到“其他”栏中，如床旁机、胃肠机、骨密度仪。8.医院配备了“防护三件套”1套，应在甲状腺屏蔽、性腺屏蔽中各填写1套，配备铅眼镜1套的，在眼晶体屏蔽填写1套，配备立体移动式防护屏1套的，在乳腺屏蔽、立体移动式防护屏中各填写1套。9.PET/CT（PET）填写时，如果单位只有1台PET，填写为0（1）。10.放射工作人员数应大于等于持有放射工作人员证数、建立职业健康监护档案人数、建立个人计量监测档案人

5、数和全年放射工作人员培训人数。