放射诊疗单位调查表

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1、放射诊疗单位调查表黑龙江省牡丹江市桦林镇县医疗机构名称桦林中医整骨医院机构类别专科医院二级放射诊疗许可情况有√无¡按期校验是√否¡发证时间2008年09月22日发证机关牡丹江市卫生局许可证号牡卫放证字（2008）第13号许可项目放射治疗¨核医学¨介入放射学¨X射线诊断¨√放射工作人员数2人持有放射工作人员证数2件建立职业健康监护档案人数2人建立个人计量监测档案人数2人全年放射工作人员培训人数2人X射线诊断人次（2010年度）4500人次放射治疗人次（2010年度）核医学诊断人次（2010年度）核医学治疗人次（2010年度）设备类型放射诊断设备X射线摄影机2台影像增强器透视机台荧光屏透视机台

2、计算机X射线摄影机（CR）台数字X射线摄影机（DR）台乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台牙科机台CT台其他台放射治疗设备钴-60机台加速器台X刀台头部伽玛刀台体部伽玛刀台调强适形加速器台后装机台深部X线机台射波刀台中子后装机台质子加速器台重粒子加速器台电子回旋加速器(MM50)台核医学设备PET/CT（PET）台SPECT台伽玛照相机台回旋加速器台介入放射学设备大C型臂X射线机台小C型臂X射线机台配套设备配置情况放射治疗设备放疗剂量仪¨TPS¨模拟定位机¨后装机专用活度计¨放疗剂量扫描装置¨IMRT验证模体¨校准水模¨放射诊断设备患者个人防护用品甲状腺屏蔽¨√2件性腺屏蔽¨√2件乳腺屏蔽

3、¨√2件眼晶体屏蔽¨√2件立体移动式防护屏¨√2件稳定性监测设备X射线机多功能检测仪¨LeedsTO-16、UAB或CDRAD等模体¨X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨乳腺模体¨CT剂量检测仪¨CT性能检测模体¨头部（水）模体¨X射线机剂量检测仪¨光密度计¨数字式高压检测仪¨亮度计¨核医学设备活度计¨表面污染仪¨填表人（卫生行政部门或监督机构）：填表日期：注：（¡表示单选¨表示多选）1.每家医疗机构的信息填写一份表格，并由填报人通过全国卫生监督信息报告系统上报。　2.医疗机构名称请填写全称,应与医疗机构执业许可证上名称一致。3.机构类别分为综合医院（一、二、三级）、中医医院（一、二、三级）、专

4、科医院（一、二、三级）、疗养院、社区卫生服务中心（站）、卫生院（乡镇卫生院）、门诊部、诊所（卫生所、医务室、护理站）、妇幼保健院（所、站）、专科疾病防治院（所、站）。4.放射治疗人次是按照一人一个疗程算一人次的方法计算。5.医疗机构如配备表中涉及设备，都应填写登记，不缺项漏项。6.医疗机构配置了相应的配套设备，在该设备名称后面的¨中划ü。注；1、全年放射工作人员培训人数指两年培训周期内培训的人数；2、放射治疗人次（2010年度）指以疗程为单位，1人1个疗程算1人次；3、乳腺屏片摄影机指使用胶片进行乳腺摄影的；4、乳腺CR指20-50kv专用乳腺摄影机；5、加速器指用于普通放射治疗的医用加速

5、器和开展适形放射治疗的医用加速器；6、大C型臂X射线机指800mA以上DSA；7、小C型臂X射线机指用于做介入治疗的非DSA医用X射线机，不包括骨科整骨用X光机；8、后装机专用活度计指用于后装放射源活度检测的井型电离室活度计；9、IMRT验证模体指用于适形调强放射治疗专用检测模体。10、填写前详细看上报系统的填写说明，此次填报无论是否持有《放射诊疗许可证》的医疗机构均需上报相关数据。