放射诊疗机构基本情况调查表

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1、附表1放射诊疗机构基本情况调查表医疗机构名称：医疗机构等级：未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：乡镇级单位组织机构代码：□□□□□□□□-□地址：一、基本情况在岗全部职工人数27人；其中放射工作人员人数1　人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1X射线影像诊断1.1设备情况屏片X射线摄影机1台数字X射线摄影机（DR）□□台计算机X射线摄影机(CR)□□台直接荧光屏透视机□□台影像增强器透视机□□台平板探测器透视机□□台乳腺屏片X射线摄影机□□台乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR）□□台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺C

2、R）□□台口内牙科机□□台全景牙科机□□台牙科CT机□□台计算机X射线断层扫描设备（CT）□□台胃肠机□□台骨密度仪□□台其他设备□□台（主要包括：）1.2防护设备配备情况辐射巡测仪□□台1.3防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件-3-铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（）件其他防护用品1（主要包括：立体移动式防护屏）1.1人员配置情况放射工作人员人数1人，男性1人，女性□□□人2放射治疗2.1设备情况钴-60机□□台电子加速器□□台X刀□□台头部伽玛刀□□台体部伽玛刀□□台

3、后装机□□台深部X射线机□□台射波刀□□台中子后装机□□台质子加速器□□台重粒子加速器□□台电子回旋加速器□□台其他设备□□台（主要包括：）2.2防护设备配备情况个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台2.3稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测:是□；否□配备剂量仪数量□□台；剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套2.4人员配置情况医学物理人员□□□人放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人3核医学3.1设备情况PET/CT（PET)□□台（生产厂家：台数：生产厂家：台数：）SPECT/CT(SPECT)□□

4、台回旋加速器□□台（生产厂家：）伽玛照相机□□台其他设备□□台（主要包括：）3.2防护设备配备情况表面污染仪□□台，活度计□□台3.3防护用品配备情况-3-铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，其他（）件，包括（）1.1人员配置情况放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人2介入放射学2.1设备数用于介入诊疗的C型臂X射线机□□台其他设备□□台（主要包括：）2.2防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（

5、）件，铅悬挂防护屏（）件，防护吊帘（）件，床侧防护帘（）件床侧防护屏（）件，移动防护屏（）件2.3人员配置情况放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人调查单位：填表人：填报时间：手机：-3-