2心律失常 (cardiac arrhythmia)

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1、心律失常（CardiacArrhythmia）　　期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的发病机制、临床表现、诊断（包括心电图诊断）和治疗（包括电复律、射频消融及人工起搏器的应用原则）。　　一、分类　　（一）冲动形成异常　　I.窦房结心律失常：1窦性心动过速2窦性心动过缓3窦性心率不齐4窦性停博　　II.异位心律　　i.被动性异位心律：1逸博（房性、房室交界区性、室性）2逸博心律（房性、房室交界区性、室性）　　ii.主动性异位心率：1期前收缩（房性、房室交界区性、室性）2阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）3心房扑

2、动，心房颤动4心室扑动，心室颤动　　（二）冲动传导异常　　I.生理性干扰及房室分离　　II.病理性1窦房传导阻滞2房内传导阻滞3房室传导阻滞4室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）　　III.房室间传导途径异常预激综合征　　二、发病机制　　（一）冲动形成异常窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-蒲肯野纤维系统等处的心肌细胞均有正常自律性。自主神经系统兴奋性改变或其内在病变，均可导致不适当的冲动发放。此外，来自无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理情况下出现异常自律性。触发活动是指局部出现儿茶酚胺浓度增高，低血钾

3、，高血钙及洋地黄中毒时，心房，心室与希氏束-蒲肯野纤维组织在动作电位后产生除极活动，称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可以引起反复激动。触发活动与自律性不同，但亦可导致持续性快速性心律失常。　　（二）冲动传导异常折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。产生折返的基本条件是：1心脏两个或多个部分的传导性与不应期各不相同，相互连接成一个闭合环2其中一条通道发生单向传导阻滞3另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性4原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。触发活动

4、引起的心律失常对超速起博的反应是令心率加速。　　NormalCardiacArrhythmia[Chart-1]　　临床表现　　心电图检查　　治疗　　房性期前收缩　　（起源于窦房结以外心房的任何部位）　　P波提前发生，与窦性P波形态各异。很早发生的~P波可重叠与前面的T波上，且不能下传心室，故无QRS波发生，易误认为窦性停博。　　QRS波群形态通常正常，有时亦可出现宽阔畸形的QRS波群，称室内差异性传导　　通常无须治疗。当有明显症状或触）　　心房扑动　　（阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者；持续性房扑通常伴随已有心脏病者。）　　房扑往往有不稳定

5、的倾向，可恢复窦性心律或进展为房颤，亦可持续数月/年。按摩颈A能突然减慢房扑的心室率，停止后可恢复原水平。令患者运动，施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法可改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心衰。体格检查可见快速的颈A扑动。当房室传导比率发生变动时，S1强度亦随之变化，有时能听到心房音。　　特征1.心房活动呈现汇率的锯齿状扑动波，扑动波之间等电线消失，在II，III，aVF或V1最明显，常倒置。典型心房率为250-300次/分2，心室率规则与否，取决于房室传导比率是否恒定。3.QRS波群形态

6、正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽，形态异常　　针对原发病治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。CCB维拉帕米或地尔硫卓能有效减慢房扑之心室率。若无效可用洋地黄制剂减慢心室率，但需大剂量始能达到目的，用药后房扑先转变为房颤，停药后恢复窦性心率。若单独使用洋地黄无效，应联合应用普奈洛尔或CCB.IA（如奎尼丁）或IC（如普罗帕酮）类抗心律失常药能有效复转房扑并预防复发，但事前以洋地黄，CCB或β受体阻滞剂减慢心率。若患者合并有冠心病，心衰等严重心脏疾病时，选用碘胺酮为宜。如房扑继续发作，I，III类药物均不应继续使用

7、，治疗部标只在减慢心室率，保持血流动力学稳定。射频消融适用于药物治疗无效的顽固性房扑患者。　　NormalCardiacArrhythmia[Chart-2]　　临床表现　　心电图检查　　治疗　　心房颤动　　心室率超过150次/分。患者可发生心绞痛与充血性心衰。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。S1强度变化不定，心律极不规则。心室率快时可发生脉搏短绌。颈静脉搏动a波消失。　　特征：1P波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅变化不定，称f波；频率350-600次/分。2心室率极不规则，常在100-160次/分之间3QRS波群形态

8、通常正常，当心室率过快，则其增宽变形　　急性：症状显著者迅速给予治疗，静注洋地黄，β受体阻滞剂或CCB，使安静时心率保持60-80次/分。必要时可联合