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1、两次胎儿畸形合并巨大胎盘引产手术病例分析【关键词】儿畸形2005年3月和2006年10月，我院分别接诊了同一患者，两次因“宫内孕、单死胎、巨大胎盘”入住我院，做引产手术，现将病例分析如下。 1临床资料患者，23岁。停经6个多月，B超发现胎儿畸形1天于2005年3月25日入院。诉停经1个月，有恶心、呕吐、择食等早孕反应。腹部逐渐膨隆至今，孕4个多月自觉胎动，渐活跃。近1月来，出现双下肢水肿，无头昏、眼花、胸闷、气促等不适。于2005年3月25日行B超示：（1）宫内中孕，22周LsA单死胎；（2）胎头积水，肝大，头颅形状欠佳；（3）胎盘过大，增厚、羊水少。入院查:血压100/
2、70mmHg、脉搏70次/min、呼吸20次/min、心肺(-)、肝脾(-)。专科查:宫底平脐未闻及胎心，Hb:86g/L,余（-）,APTT34，PT16.5，FIB2.6，肝肾功能（-），HBsAg（-）。6入院后在常规消毒下行利凡诺羊膜腔穿刺引产术，于术后第二天临产，顺利分娩一死婴，产时出血80ml。肌注催产素10u,15min胎盘部分剥离，见阴道活动性出血,立即行人工剥离胎盘术。胎盘未能完整娩出,子宫收缩不好,出血较多。此时患者面色苍白,立即双管输液,抗休克、促子宫收缩等治疗。出血仍较多，继续徒手剥离胎盘，因胎盘较大，手术耗时10min，出血达到2000ml，少量胎
3、盘因粘连较紧，残留。拟行清宫术，此时患者休克进一步加重，暂停清宫术。予输浓缩红细胞4u，强心、多巴胺升压、子宫按摩，米索400μg塞肛及对症支持疗法。患者休克改善，子宫收缩可，阴道流血减少，生命体征平稳，继续予抗感染，促子宫复旧，纠贫血对症支持疗法。台下胎儿全身水肿，腹部膨隆，外观未见明显畸形，重900g。拒绝尸体解剖,胎盘称重2700g重量，为胎儿的3倍。因胎盘不是完整剥出，面积不好估计,送病检。产后3天复查B超，少量组织残留，行清宫术，术后继续抗感染2天。病检回报：正常胎盘组织。拒绝畸形儿查因检查，患者于第6天出院。该患者于2006年10月，再次因“宫内晚孕、单死胎、巨
4、大胎盘”6入住我院，临床症状、体征与前同，无特殊。考虑上次产后大出血,在胎盘娩出前做好了预防产后大出血的准备。患者此次顺利娩出一畸形死婴后,立即静滴5%葡萄糖+催产素20u,同时快速人工剥离胎盘,出血较前次明显减少,约600ml,经补液及对症支持治疗后,病人生命体征平稳。台下见死婴已浸软,腹部内脏外翻，拒绝尸解，胎盘面积不详,重量为胎儿近3倍,送病检。产后预防性抗感染,促子宫复旧治疗,第3天B超因胎盘少量残留行清宫术，继续对症支持治疗。胎盘病检：正常胎盘组织，仍拒绝胎儿畸形查因检查，第5天出院。 2讨论有人认为，胎儿多发畸形合并胎盘异常，70％为血管瘤成分所致，认为两者可
5、能有相关性。胎盘血管瘤又称胎盘绒毛血管瘤，临床上比较少见，它是胎盘非滋养细胞肿瘤中最多见的良性肿瘤，起源于绒毛间胚叶组织或绒毛血管母细胞组织。据报道其发病率为0.01％～1.3％［1］。但它的发生与发展可能威胁到胎儿生命，可能导致：（1）羊水过多、早产、胎儿贫血、死胎、新生儿严重代谢障碍等；（2）胎盘血管瘤在产前不易诊断，彩色多普勒超声是产前诊断胎盘绒毛膜血管瘤的唯一手段［2］。本患者两次妊娠分别出现胎儿畸形、胎死宫内，从这可看出其结局与患者合并胎盘绒毛膜血管瘤是相吻合的。然而，病检结果（-），并不支持。胎盘血管瘤大体观肿瘤体积大小不一，颜色大多为暗红色；也可因夹杂不同组织
6、或供血不足而呈黄色或灰白色。两次病检结果提示均为正常胎盘组织，与临床结局不符，胎盘绒毛膜血管瘤的可能性很大。不能明确诊断的可能原因有三，一可能是在取标本时的疏漏，切片时未取到异常的胎盘组织，造成诊断上的错误，与病理医生工作不仔细有关。其二B超也是一个误导，因B超是目前产前诊断胎盘绒毛膜血管瘤比较好的也是唯一的方法,而B超医生却未能发现。其三胎盘血管瘤发生率较低，尚未引起产科医生的足够重视，一些医生对其缺乏认识。6两次相同病史处理的不同结局应吸取经验教训。从两次病程前后对比显示：第二次出血明显少于前次，是因为之前做好了充分的准备，处理上采取了积极的应对防范措施，快速人工剥离胎
7、盘同时子宫按摩、催产素、前列腺素运用，以致减少了产后出血量，从而病人得以很快恢复。可见在临床工作中，应充分想到患者有可能出现的情况，尤其对于此类巨大胎盘患者，出血是必然：一是胎盘剥离面较大，胎盘血窦大量开放致出血，另是胎盘巨大致子宫张力大，胎儿、胎盘娩出后，子宫收缩受到影响，子宫收缩乏力致出血。而目前宫缩乏力产后出血的处理原则，要遵循先简单、后复杂，先无创，后有创的原则，就是先运用子宫按摩、缩宫素，宫腔填塞，必要时子宫动脉结扎、子宫背带式缝合、子宫动脉栓塞、子宫全切术［3］。目前因患者对出生缺陷知识的贫乏，不愿意配
