急性化脓性腹膜炎

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1、急性化脓性腹膜炎腹膜的解剖生理概要§腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜。把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。§腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙，是人体最大的浆膜腔。其总面积与全身皮肤面积相等§男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通§从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹腔脏层所覆盖的脏器称为腹腔内脏器。§正常腹膜腔内只有少量液体，约75～100ml之草黄色清亮液体，但在病理状态下却可容纳数千毫升以上（如腹水、血液、脓液）§腹腔分大腹腔、小腹腔两部分，经由网膜孔相通。§平卧时小腹腔之后上部及

2、膈下位置低于大腹腔。固此化脓性腹膜炎时或手术后的病人均取半卧位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下区或流存于小腹腔形成脓肿；而在髂窝和盆腔形成脓肿后全身中毒症状较轻，治疗上也较为简便。§大网膜是腹膜的一部分。从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之血液供应和大量的脂肪组织、活动度大，能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，使损伤修复，有腹腔卫士之称。§壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支所支配，对痛觉敏感，定位准确，当壁层腹膜受刺激时，可使腹肌反射性收缩，引起反射性腹肌紧张；膈肌中心部分受到刺激，通过膈神经的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。§脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配，痛觉

3、定位差，但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛，重刺激时可以引起心率变慢，血压下降和肠麻痹。§腹膜的生理功能有§滑润作用：腹膜是双相的半渗透性薄膜，经常渗出少量液体以滑润腹腔§防御作用：腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分，大网膜的防御作用尤为显著，可将感染局限，防止感染扩散。§吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强。§渗出与修复作用：在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调。第一节急性弥漫性腹膜炎§急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，

4、原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹部压痛腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等一、病因及分类1.根据临床经过分：§急性、亚急性和慢性2.根据腹膜炎的发病机理分：a.继发性腹膜炎：b.原发性腹膜炎：a.继发性腹膜炎§继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。§正常胃肠道内有各种细菌，进入腹腔后绝大多数均可成为继发性腹膜炎的病原菌；其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧杆菌、链

5、球菌、变形杆菌等，绝大多数情况下为混合感染，毒性剧烈b.原发性腹膜炎§原发性腹膜炎临床上较少见，又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶。§病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。§细菌入腹途径：§血行播散§上行感染§直接扩散§透壁性感染§感染范围大，脓液的性质与细菌种类有关。3.根据病变范围分：a.局限性腹膜炎：局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分，如炎症由于大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿，如阑尾周围脓肿，膈下脓肿，盆腔脓肿等。b.弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不即时可造成严重后果4.根据炎症性质分：a.化学性（非细菌性）腹膜炎：见于溃疡穿孔，急性出

6、血坏死型胰腺炎等、胃酸、十二指肠液，胆盐胆酸，胰液的强烈刺激而致化学性腹膜炎此时腹腔渗液中无细菌繁殖。b.细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素。二、病理生理变化§腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。另一方面也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱。§渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液。§大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊

7、断上有着重要意义。§腹膜炎形成后之转归，依赖两方面：§病人全身的和腹膜局部的防御能力。§污染细菌的性质、数量和时间。§细菌及其产物刺激病人的防御机制激活炎性介质，使其在血中和腹腔渗液中浓度升高。§腹腔渗液中细胞因子浓度可反映出腹膜炎的严重程度。§腹腔渗液中细胞因子在疾病后期具有损害器官的作用，可导致多器官衰竭和死亡。§一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病毒力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可向好