急性化脓性腹膜炎

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1、急性化脓性腹膜炎一、解剖生理概要腹膜分为：壁层腹膜脏层腹膜腹膜腔：男：封闭女：开放正常情况有少量液体大网膜：包裹、填塞、局限、修复神经支配：壁层腹膜----体神经脏层腹膜----自主神经一、解剖生理概要腹膜理化特点：1、扁平间皮细胞2、面积：约1.7～2.0m23、双向半透性膜正常：渗出少量液体急性炎症：分泌大量渗出液纤维蛋白---->纤维性粘连---->肠梗阻吸收：感染性休克二、分类按发病机制分：原发性、继发性按范围分：局限性、弥漫性三、病因1.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis)腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或

2、内脏破裂。常见的是：胃十二指肠溃疡急性穿孔。其次是腹内脏器炎症扩散。其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌。，2.原发性腹膜炎（primaryperitonitis)又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径：1、血行播散：2、上行性感染：3、直接扩散：4、透壁性感染：四、病理生理细菌、胃肠内容物→大量浆液性渗出→脓液决定因素：1、机体防御能力2、细菌的性质、数量和时间(一).渗出作用低血

3、容量性休克(二).吸收作用感染性休克(三).肠麻痹加重休克五、临床表现（一）症状：根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现。1、腹痛：持续性剧烈疼痛2、恶心、呕吐：反射性3、体温、脉搏4、感染中毒症状：（二）腹部体征1、望诊：明显腹胀2、触诊：★腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。3、叩诊4、听诊5、直肠指检（三）辅助检查1、血常规：2、腹部立位平片：3、B超：腹内有不等量的液体。4、腹腔穿刺：5、CT：6、直肠指检：7、阴道检查或后穹隆穿刺。六、诊断根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，

4、X线、B超、CT诊断较容易。1.有无腹膜炎存在(1).症状：(2).体征：(3).血象:2.性质(1).继发性:(2).原发性:3.原发病变部位:根据病史,查体,辅助检查可确诊.七、治疗（一）非手术治疗：病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。1、体位2、禁食水、胃肠减压3、纠正水电解质紊乱、酸碱失衡4、抗生素5、补充热量和营养支持6、镇定、止痛、吸氧（二）手术治疗手术适应症：1、非手术治疗6~8小时后不缓解反而加重者。2、腹腔内原发病严重。3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表

5、现者。4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。步骤1、处理原发病。2、彻底清理腹腔。3、充分引流：。术后处理禁食胃肠减压、补液、抗生素营养支持治疗保持引流管通畅腹腔脓肿膈下脓肿脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿（subphrenicabscess)。病理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。临床表现1、全身症状：发热，初为驰张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。2、

6、局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。疼痛位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。膈下感染通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破胸腔发生脓胸。严重时出现皮肤凹陷性水肿，皮温升高，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。诊断和鉴别诊断：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并进一步行X线、B超、CT。治疗1、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、局限的单房脓肿。2、切开引流术：经前腹壁肋缘下切

7、口，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。盆腔脓肿(pelvicabscess)盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。临床表现：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑本病。再配合其他辅助检查。治疗：盆腔脓肿较小或未形成时可采用非手术治疗。脓肿较大者必须手术。肠间脓肿（interloopa

8、bscess)指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。非手术治疗无效或肠