急性化脓性腹膜炎

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1、急性化脓性腹膜炎新疆医科大学附属第一临床医学院医院急救中心亚力坤解剖结构解剖腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭女性则经输卵管阴道与外界相通。正常情况下内仅有100ml液体起润滑作用，腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份。腹膜在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。腹膜生理1.分泌功能：减少刺激和稀释毒素发生粘连防止感染扩散修复受损组织。2.吸收功能：吸收

2、积液血液毒素。腹膜炎渗出稀释毒素WBC、巨噬细胞→吞噬细菌、异物纤维蛋白→修复组织、肠粘连吸收积液、空气、毒性物质感染性休克第一节急性弥漫性腹膜炎概念：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎分类按病因分1．原发性腹膜炎2．继发性腹膜炎按病变范围分1．弥漫性腹膜炎2．局限性腹膜炎按临床经过分1． 急性腹膜炎2． 亚急性腹膜炎3． 慢性腹膜炎继发性腹膜炎Secondaryperitonitis定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌

3、氧拟杆菌，多为混合感染。空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等；空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤；腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎；手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。原发性腹膜炎Primaryperitonitis定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌。血源性：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎逆行性感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。临床

4、表现腹痛：系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、梗阻腹痛的区别。恶心、呕吐：常为早期症状腹膜炎腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪便）发热：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，示病情恶化；中毒症状：随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸浅快、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、休克。腹部体征望诊：腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志。触诊：压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终

5、存在，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板样腹”。叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音听诊：肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。辅助检查血常规，血、尿淀粉酶；腹部X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）；腹部B超：腹腔积液；诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，混浊度、镜检、淀粉酶测定。治疗非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎；急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转；急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察。

6、手术治疗指征（1）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏；（2）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；（3）短期（6~8h）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重。一、非手术治疗体位：腹内液→盆腔（体位引流）腹肌松驰、膈肌↓→有利于呼吸与循环禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷失衡、输入胶体液纠正低蛋白血症和贫血，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等；抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用药；止痛，给O2：诊断明确，治疗方法已定，可用止痛剂。二、手术治疗处理病因

7、：是治疗腹膜炎的主要目的，阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠切除或造瘘；胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切除清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗引流目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。引流指征：坏死灶未能切除或未能清除干净；病变处已清除，缝合处可能瘘；继续有较多渗液渗血；局限性脓肿。第二节腹腔脓肿脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿膈下脓肿（Subphrenicabscess）膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。临床表现全身症状：发热，驰张热或持续中至高热，脉率快，

8、逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱。局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿临近皮温升高，凹陷性水肿、压痛及叩痛。辅助检查：血常规B超X线透