骨质疏松症发病机制研究进展

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骨质疏松症发病机制研究进展骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种常见的骨代谢性疾病。随着社会人口的老龄化，本病的患病率正日益上升。哥本哈根（1990年）和香港（1993年）两次国际会议上提出了骨质疏松症的定义：骨质疏松症是以低骨量及骨组织微结构退变为特征的一种全身性骨骼疾病，伴有骨脆性增加、易于发生骨折。2000年的美国国立公共卫生研究所(NationalInstitutesOfHealth，NIH)召开的骨矿会议引入了骨质量的概念，提出骨质疏松症是因为骨强度的问题而引起骨折危险增加为特征的骨骼疾病；骨强度是由骨密度和骨质量综合决定的；骨密度是以单位面积或单位体积的骨量表示，骨密度是由人的骨量峰值和从骨量峰值开始减少的速度决定的；骨质量是由骨的显微结构、骨代谢转换、微损伤的蓄积、矿化的程度及骨胶原等骨基质的特性决定的[1]。自1885年Pommer提出骨质疏松以来，国内外学者从不同角度对其病因病机、诊断及防治等方面进行广泛的研究和探讨，但迄今为止，骨质疏松的详细发病机制仍不明确。1骨质疏松的分子机制1.1激素与骨质疏松1.1.1雌激素雌激素对于维持骨吸收与骨形成的平衡具有极其重要的作用。雌激素可通过成骨细胞和破骨细胞雌激素受体直接作用，来限制骨转换。当雌激素缺乏时，这种限制开始丧失，则整个骨转换增加。雌激素缺乏引起的骨丢失导致骨髓腔增大，骨皮质变薄，小梁骨量减少，最终引发骨质疏松。雌激素受体（ER）分布于OC和OB及其前体细胞，在OC和OB的表达水平比在生殖器官至少低10倍，故雌激素对非生殖器官骨的分子作用机制与其在生殖器官不同，后者通过经典转录活性介导为促基因效应，前者可以通过快速非促基因效应的方式实现作用。在非促基因效应作用方式途径中，雌激素与成骨细胞膜上经典ER或其他受体结合，通过一系列信号级联反应，激活OB胞浆激酶，后者再转运至核内，调节其他转录因子，实现抗OB凋亡的作用。在细胞水平上，雌激素降低成骨细胞和破骨细胞从其各自前体细胞分化的速率，从而降低骨转换频率；同时促使破骨细胞凋亡。当雌激素不足时，破骨细胞募集增多，凋亡减少，使破骨增强。目前认为这是通过影响某些细胞因子而起作用。例如骨保护素（OPG），胰岛素生长因子-1（IGF-1），IGF-2，和转化生长因子β（TGF-β），分别能抑制破骨细胞成熟，刺激成骨细胞，促进骨形成。雌激素不足时下调了这些因子，从而增强了骨吸收。雌激素与其他钙调激素的相互作用间接影响骨代谢：如降低骨对甲状旁腺激素（PTH）的敏感性，增加降钙素的合成，二者均可抑制骨吸收，增多肾脏合成1,25-(OH)2D3，从而增加肠钙吸收，降低肾排钙。当雌激素不足时，与其他钙调激素的作用与上述相反，增强了骨吸收。16 1.1.2雄激素雄激素在骨骼的生长发育和维持内环境的稳定中有重要作用。成骨细胞、破骨细胞、骨细胞、骨髓基质细胞的表面均有雄激素受体（AR），雄激素对成骨细胞的调控是直接通过成骨细胞上的AR实现的，睾酮（T）、双氢聚酮（DHT）与AR具有较强的亲和力。最近的研究证实破骨细胞中也存在AR，雄激素在骨吸收方面的作用可能与雄激素对破骨细胞前体细胞分化成破骨细胞的抑制作用有关。骨组织中存在5α还原酶和P450芳香化酶，骨细胞中的5α还原酶，可将T转化为对AR更具结合力的DHT；另外，T可在P450芳香化酶的作用下转化为雌激素，即作为一种雌激素前体发挥生物学作用。雄激素参与成骨细胞的一系列功能，包括骨细胞的增殖、合成与分泌各种生长因子和细胞因子，产生骨基质蛋白（骨胶原、骨钙素、骨桥蛋白等），同时影响各种局部因子在骨代谢中起调节和相互平衡的作用。DHT能增加骨细胞内TGF-βmRNA的稳定性，促进成骨细胞分泌碱性成纤维细胞生长因子（FGF）和胰岛素样生长因子Ⅱ（IGF-Ⅱ），从而刺激成骨细胞的增殖，增加骨质的生成。此外，T、DHT具有抑制骨吸收的作用，可抑制对骨吸收作用很强的骨收刺激因子，如甲状旁腺素、白细胞介素1的作用。雄激素还可以通过增加Ⅰ型前胶原肽的分泌，刺激骨钙素的分泌以及抑制基质细胞分泌IL-6而影破骨细胞的增殖分化[2]。1.1.31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D3发挥生物活性作用主要是通过与靶器官组织细胞核上的维生素D受体（VDR）结合发挥作用。在肠道，1,25-(OH)2D3通过主动转运机制增加钙的吸收；在骨组织，1,25-(OH)2D3刺激骨的细胞分化和ALP、BGP、骨桥蛋白和胶原的合成，抑制细胞因子，如IL-1α，TNF-α的产生。1,25-(OH)2D3在骨的吸收和形成代谢过程中起着双向作用：活性维生素D促进前体破骨细胞向破骨细胞分化，增加破骨细胞数量引起骨吸收增加；活性维生素D在刺激成骨细胞时能产生增强破骨细胞活性的因子，促进骨吸收。对骨形成的作用在于，活性维生素D促进肠钙吸收，提高血钙浓度，为骨矿化提供原料，对骨形成起间接作用；通过基因途径（核内受体介导生物活性）和非基因途径（细胞膜活化介导生物活性）直接作用于成骨细胞[3]，并能增加骨基质蛋白，包括Ⅰ型胶原、骨钙素和骨桥蛋白的质量，促进TGF和IGF等生长因子的产生与激活，维持正常骨重建过程，从而增加骨量及改善骨质量。此外，1,25-(OH)2D3通过增加肠钙吸收间接抑制PTH，也可直接抑制甲状旁腺细胞增生，并通过降低PTHmRNA合成速率，干扰PTH基因转录，抑制PTH合成；活性维生素D通过对PTH活性的调节抑制各类骨质疏松症中增强的骨吸收，其对PTH的直接抑制作用超过破骨细胞介导的骨吸收作用。1.1.4降钙素降钙素是由甲状腺C细胞分泌的多肽类激素，它是维持体内钙磷代谢的重要激素，降钙素通过抑制破骨细胞活性和数量，促进成骨细胞的形成而参与骨代谢。16 降钙素通过与靶细胞膜上的降钙素受体特异结合而起作用，这些细胞包括骨骼上的破骨细胞、肾皮质表层及髓质外层细胞、大脑内及下丘脑的细胞，其中主要的靶细胞为破骨细胞。降钙素与降钙素受体高亲和力结合，激活霍乱毒素敏感蛋白，进而通过G蛋白耦联途径激活腺苷酸环化酶，使cAMP的水平增高；此外，还可通过Ca2+为第二信使的信号途径，引起胞浆游离Ca2+水平升高。降钙素通过与破骨细胞膜上的降钙素受体特异结合而起作用。降钙素可抑制OC从皱褶缘向吸收区排出有机酸，特别是抗酒石酸盐的酸性磷酸酶（TRAP），还可抑制OC溶酶体酶，通过降低Na+-K+-ATP酶的活性和局部碳酸酐酶的活性，还可直接抑制H+-ATP酶。降钙素的另一作用可能由百日咳敏感性G蛋白所介导，其激活进一步引起胞浆游离钙浓度的升高，继而使OC的微丝、微管重新排列，导致OC的皱褶缘消失，使OC与骨的接触面积明显减少，甚至离开骨表面。另外，降钙素还可使OC数量减少，推测降钙素可使OC分裂为单核细胞，使OC寿命缩短，或通过阻止骨髓单核细胞（即OC前体）的融合而降低OC的形成率，使骨吸收得到抑制[4]。有研究还表明，除了直接作用于破骨细胞外，降钙素还通过影响成骨细胞上OPG、RANKL的分泌间接调控破骨细胞功能，抑制骨吸收[5]。此外，降钙素可直接作用于人成骨细胞，刺激成骨细胞增殖和分化。体外实验还表明，降钙素对大鼠成骨细胞的增殖、分化和矿化功能具有刺激作用，也可阻止成骨细胞的凋亡[4]。研究发现，适当浓度的CT对体外培养的OB增殖、分化、矿化均具有促进作用，其机制可能与CT可以刺激IGF-Ⅰ表达有关[6]。1.1.5甲状旁腺激素甲状旁腺激素（PTH）是维持机体钙磷代谢平衡的一种重要的调钙激素，骨骼是其主要的靶器官之一。PTH在骨代谢中具有促进骨形成与骨吸收的双重效应，腺苷环化酶-环磷酸腺苷-蛋白激酶（PKA）和磷酯酶C（PLC）-胞浆钙离子-蛋白激酶C（PKC）两条信号转导通路在介导这两种效应中发挥着关键性调节作用。PTH能通过cAMP/PKA转导通路的介导促进骨髓中的成骨祖细胞向成骨细胞的增生分化，直接抑制成骨细胞凋亡，从而延长其成骨作用时间；PTH还可能作用于成骨细胞使之分泌生长因子类物质如胰岛素样生长因子，后者进一步以旁分泌的方式刺激衬里细胞向成骨细胞转化；除直接作用外，PTH还通过PKA或PKC途径刺激成骨细胞产生胰岛素样生长因子（IGF）和转化生长因子（TGF），后两者再以自分泌的方式来发挥成骨效应[7]。PTH对破骨细胞调节主要由成骨源性细胞介导的：PTH通过对成骨细胞中OPG与RANKL的反比例调节有效的促进了破骨细胞的分化与激活；成骨细胞受PTH刺激后，还可分泌IL-6，IL-11，MCF等溶骨性细胞因子来活化破骨细胞；PTH可诱导成骨细胞分泌合成MMP-2，3，9，13等基质金属蛋白酶，分解骨基质，促进骨吸收。PTH还可直接作用于破骨细胞，通过PKA与PKC传导通路的共同作用诱导破骨细胞产生酸性物质促进骨吸收[7]。PTH对骨代谢的整体调节与剂量密切相关。PTH小剂量间断应用具有骨合成效应，在PTH间断注射的早期，破骨细胞有短暂的活化，表现为体积增大和功能增强。而当PTH16 大剂量应用时，一方面引起破骨细胞广泛活化，另一方面成骨细胞内特异性转录因子，骨钙素，骨唾液蛋白和Ⅰ型胶原蛋白的表达水平均有不同程度的下调，反映了当PTH发挥骨吸收作用时成骨细胞的功能受到抑制。同时，PTH与肾小管上皮细胞、十二指肠肠细胞上的PTH受体结合，调节机体对钙磷的转运和吸收，也从整体水平上调控骨代谢。1.1.6甲状腺素甲状腺素（TH）对骨代谢的影响主要是起调节作用，一方面TH能使BGP、BALP等的活性升高，同时，又能使成骨细胞和破骨细胞的功能恢复动态的平衡。TH在细胞水平对成骨细胞和破骨细胞的调节，T3通过与成骨细胞核受体结合而发挥细胞效应，可刺激骨钙素和胶原的产生，T3还可通过成骨细胞增加生长因子和结合蛋白的合成和分泌；TH还能直接促进破骨细胞活性的增强和数量的增加[8]。1.1.7糖皮质激素糖皮质激素（GC）对骨组织直接和间接两方面的影响。人成骨细胞和骨细胞具有GC受体，GC可通过受体介导作用直接抑制成骨细胞的功能，诱导成骨细胞和骨细胞的凋亡，减少骨质的形成。GC能直接作用于骨基质，使Ⅰ型骨胶原和骨钙素基因表达减少、蛋白质合成受抑制。与此同时，成骨细胞和软骨细胞表面胶原酶ⅢmRNA含量增加，后者可使Ⅰ型和Ⅱ型骨胶原迅速降解，骨基质减少。GC还能通过受体介导的细胞周期停止的调节机制抑制成骨细胞的分化和增殖，导致具有分泌基质功能的成骨细胞的数目减少[9]。人类骨组织形态学研究发现，GC对破骨细胞很可能具有双重调节作用，即在用药初期抑制破骨细胞合成，而长期使用则又显著促进该类细胞的生成，使骨吸收增强[10]。GC可通过影响体内激素水平对骨代谢产生作用。GC减少肠道钙的吸收，增加尿钙的排泄，导致血清中的钙减少，继发高甲状旁腺激素血症，而PTH通过作用于成骨细胞，诱导破骨细胞的分化增殖，增强骨吸收，增加骨钙的释放，以供机体对钙的需求，致使骨代谢于负平衡，导致骨量的减少，发生骨质疏松；GC能够抑制促卵泡激素（FSH）的分泌，降低雌二醇和睾酮的生成，从而起到拮抗性激素对骨吸收的抑制作用；GC还可抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，使肾上腺网状带的雄烯二酮及雌酮的分泌减少，从而加速骨丢失；长期应用GC使人体降钙素水平下降，GC可能通过降低降钙素的水平而间接促进骨吸收；长期应用GC导致的高皮质醇血症可以抑制生长激素（GH）的分泌，从而抑制GH促进骨形成的作用[9]。GC还可通过细胞因子影响骨代谢。GC能直接从转录水平抑制人成骨样细胞IGF-1mRNA的表达，同时也影响胰岛素样生长蛋白（IGFBP）的活性及mRNA的表达，从而削弱IGF的骨形成作用而影响骨重建过程；GC还能够抑制人胚胎成骨细胞系、骨髓基质细胞系、成骨细胞系和骨肉瘤细胞OPGmRNA的表达，与此相反，GC能够刺激骨髓基质干细胞和破骨细胞骨保护素配体（OPGL）的mRNA持续表达，增加破骨细胞的形成及活性[11]。1.2骨代谢局部调节因子局部细胞的自/16 旁分泌效应对前成骨细胞的增殖、分化及成骨细胞和破骨细胞的活动有直接或间接的生理病理调控作用；在病理情况下，这些调控机制障碍影响骨代谢及骨重建过程，使骨形成-骨吸收偶联丧失平衡，导致骨量丢失，进而引起骨质疏松。1.2.1胰岛素样生长因子IGF-Ⅰ是一种含有70个氨基酸残基与胰岛素有相似结构的多肽，主要由生长激素（GH）和胰岛素调节，来源于肝脏、软骨细胞和骨细胞等，它几乎存在于哺乳动物所有组织中，具有促进细胞增殖和分化功能；IGF-Ⅰ是包括成骨细胞在内的多种细胞的促有丝分裂剂，而且破骨细胞的增殖和分化也需要IGF-Ⅰ的参与，IGF-Ⅰ还可通过不依赖促有丝分裂的途径促进骨基质的合成和矿化，它以自分泌和旁分泌的形式调节骨骼细胞的功能，影响骨代谢。IGF-I促进成骨细胞增殖、分化和募集，抑制细胞凋亡，刺激骨胶原的转录和DNA合成，抑制胶原的降解，增加骨基质沉积。IGF-Ⅰ，IGF-Ⅱ以及它们的受体活性类似物都能显著促进人骨髓基质细胞的增殖和分化，使其能进一步分化为成骨细胞；对于分化的人骨髓基质细胞或成熟的成骨细胞，IGF-Ⅰ能明显增加Ⅰ型胶原的基因表达和蛋白合成。IGF-Ⅰ还能增加骨对磷的吸收，且对羟磷灰石促进成骨细胞活性的作用有增强效应[12]。IGF-Ⅰ的水平及生理功能受到增龄、营养因素、激素（主要是性激素、甲状旁腺激素、甲状腺激素、糖皮质激素、1，25-（OH）2D3等）及其他细胞因子（如TGF-β、FGF等）的影响，随着增龄、营养障碍、性激素水平的下降，IGF-Ⅰ水平下降，对骨代谢的作用减弱，成为骨质疏松的发病机制之一。1.2.2成纤维样细胞生长因子FGF是上皮细胞、神经外胚层和间充质来源的细胞分化和功能调节的主要生长因子。FGF家族由至少23种结构与功能不同的类似物组成，分别为FGF-1至FGF-23。FGF通过其受体（FGFR）在骨的发育、构塑和重建中根据不同的时期发挥着有序的调节作用。FGF-1和FGF-2能促进成骨细胞的分化与增殖；作用于骨髓的骨祖细胞，促进骨生成；促进骨形成和骨折修复；调节骨桥素、骨连接蛋白和骨钙素的合成与分泌。但在体外实验中，FGF却抑制成骨细胞的活性，降低其分化活性，使成骨细胞的碱性磷酸酶（ALP）活性下降，骨胶原合成减少，并对成骨细胞凋亡有促进作用；同时能促进破骨细胞生成，调节胶原酶活性，增强组织型金属蛋白酶抑制剂-1和-3的活性[13]。1.2.3血小板衍生生长因子PDGF是一种阳离子多肽，主要由成熟的血小板分泌。PDGF通过与两种受体PDGF-α和PDGF-β结合而选择性传递信号对细胞功能进行多方面的调节。大量的体内体实验表明，PDGF对于骨的重建过程有重要调节作用。PDGF作为一种促进有丝分裂和生物趋化因子，可在创伤骨组织中高效表达，通过与细胞表面特异受体结合，对成骨细胞进行多方面调节刺激成骨细胞复制和促进胶原降解，从而促进骨形成；PDGF可以为一种选择性的刺激因子，通过调节磷脂酶-γ和磷脂酰基醇3激酶（P13-K）的活性而激活钠依赖的无机盐转运途径，加速骨组织钙化过程。PDGF-AA可以与成骨细胞PDGF-α16 受体结合，增强成骨细胞增殖的活性：人类胚胎成骨细胞的体外培养研究证实，PDGF-AA在成骨细胞复制过程中可作为一种自增强因子发挥作用；PDGF-AA还可以通过加速细胞周期循环和诱导细胞周期中的静止细胞进入增殖状态而促进成骨细胞的复制。PDGF-BB和表皮生长因子（EKC）一起激活蛋白激酶B（PKB/AKT）（后者对调节细胞生长、周期循环和细胞生存至关重要），从而维持成骨细胞的存活[14]。PDGF有明显促进破骨细胞骨吸收作用。PDGF-BB能通过与破骨细胞膜上的PDGF-β受体结合直接促进破骨细胞骨吸收，而在成骨细胞-破骨细胞复合培养体系中，PDGF能刺激成骨细胞产生一氧化氮从而抑制PDGF-BB对破骨细胞骨吸功能直接促进作用；PDGF还能通过对促血小板生成素（TPO）的负调节作用，增加巨噬细胞系统中的破骨细胞前体细胞而加速破骨细胞的形成，从而促进骨吸收，因为TPO的作用是抑制破骨细胞形成，减少骨吸收[14]。1.2.4转化生长因子-βTGF是一类能刺激细胞表型发生转化的生长因子，是细胞生长与分化的重要调节因子。人体中TGF-β的最大来源是骨。TGF-β有5种异构体，其中储存于骨内的主要是TGF-β1。TGF-β1与膜受体结合后，激活细胞膜上的G蛋白，G蛋白被激活后，GDP转换为GTP，进一步激活多种效应器，引发一系列细胞内反应，从而发挥TGF-β1的生物学效应。TGF-β1与骨代谢的关系密切。TGF-β1具有促进成骨细胞增殖、分化的作用。TGF-β1能直接刺激成骨细胞中DNA的合成与重组，从而促进成骨细胞的分裂、增殖；同时，它可通过刺激骨髓成骨细胞祖细胞克隆数量和增殖能力，从而达到增加成骨细胞数量和活性的作用[15]。TGF-β可由于浓度的不同对破骨细胞产生促进和抑制双重作用：TGF-β低浓度（10～100pg/ml）时，可促进依赖1,25-(OH)2D3的破骨细胞样细胞的形成，该作用由PGE2介导；TGF-β高浓度（500～1000pg/ml）时，对破骨细胞形成呈抑制性，当浓度达4ng/ml，产生完全抑制效应。TGF-β对破骨细胞的抑制作用主要通过抑制破骨细胞前体细胞的增殖与分化，从而抑制破骨细胞形成；还可以通过超氧化物的产生直接抑制成熟破骨细胞活性[16]。TGF-β可增加骨细胞外基质的合成，包括胶原、纤维连接蛋白和蛋白多糖。还能阻止基质的降解：减少基质蛋白水解酶的合成；增加基质蛋白水解酶抑制物的合成，如促进纤维蛋白溶解酶原激活酶抑制物和金属蛋白酶抑制物的合成和分泌；促进某些黏附分子在骨细胞膜上的表达，如淋巴细胞功能相关抗原-1（LFA-1）及细胞间黏附分子-1（ICAM-1）等，有利于骨细胞与基质蛋白成分的黏附作用，有利于基质合成[16]。一项研究通过测定TGF-β1在绝经前后妇女中的分布及与腰椎、左髋骨密度之间变化相关性，结果发现TGF-β1在绝经前后女性中的分布，且TGF-β1与腰椎正位、侧位及股骨颈骨密度之间存在良好的相关关系[17]。可见，TGF-β1与绝经后骨质疏松有关。1.2.5骨形态发生蛋白骨形态发生蛋白（BMPs）属于TGF-β16 超家族成员，是由人和动物的成骨细胞和瘤性成骨细胞产生，随着骨改建进程扩散进入松质骨和骨髓。BMPs是具有骨诱导作用的一类独特的骨源性生长因子，能诱导未分化的间充质细胞向成骨细胞分化，正常的BMPs含量是维持骨结构和功能的重要条件之一。诱骨活性是BMPs最重要的一种生物活性，BMPs是公认的高效骨诱导因子，它能诱导机体内的间充质细胞不可逆地分化为软骨和骨细胞，再通过软骨内成骨过程形成新骨，这一过程在远离骨骼处的肌肉、韧带中也可发生。有研究证实，不表达BMP-2的成骨细胞前体细胞不具有分化的能力，但若对这种细胞加入外源性的重组BMP-2或将BMP-2导入这种细胞后，可促进其分化。在BMPs诱导新骨形成的过程中，需要激素和其它生长因子的参与。研究显示，BMPs对骨代谢的作用受雌激素的调节，雌激素能促进BMPs的分泌，调节成骨细胞分泌一种或多种BMP，反过来BMPs又促进雌激素对骨及软骨的作用。因此，BMP是调节骨代谢的重要因子，雌激素通过促进成骨细胞分泌BMPs促进骨形成[15]。1.2.6OPG/RANK/RANKL系统与骨代谢OPG属TNF受体超家族，最初合成的OPG是一段含有401个氨基酸的多肽，当其中的21个氨基酸被裂解后，形成一个有380个氨基酸的成熟蛋白质。OPG在骨组织中有较高的表达，而在甲状腺、肺、心脏、肝、肠、肾等组织中均有表达。人的RANKL是一个由3l7个氨基酸组成的多肽，RANKLmRNA在骨和骨髓中的表达最高，在淋巴组织中也有很高表达。人的RANK是具有616个氨基酸的肽段，它主要在单核和巨噬细胞系，包括破骨细胞前体细胞、T、B淋巴细胞和树突状细胞以及成骨细胞表达。研究发现OPG/RANK/RANKL系统在阐明骨质疏松症发生机制方面具有重要意义，特别是RANKL/OPG比率的改变可以直接影响破骨细胞的发育，从而影响骨代谢。一些激素或细胞因子，如：糖皮质激素、IL-11、PTH、PGE2能拮抗OPG的产生，刺激RANKL的合成，引起破骨细胞的发育，产生破骨效应；另一些激素或细胞因子，如：雌激素、IL-1、IL-6能促进OPG的合成，抑制破骨细胞的发育，阻滞骨吸收。这些激素与细胞因子几乎都是通过OPG/RANK/RANKL系统参与骨代谢的调控作用。OPG/RANK/RANKL系统是通过调节破骨细胞的分化和活化调控骨代谢。多种细胞因子或激素可以调控破骨细胞的分化、成熟，但最终都必须通过RANKL和巨噬细胞克隆刺激因子实现。成骨细胞和基质细胞可以表达RANKL作为膜联系的因子，在存在巨噬细胞克隆刺激因子的情况下，破骨细胞的的前体细胞表达的RANK可以和在成骨细胞和基质细胞表达的RANKL配体通过细胞与细胞间的相互作用结合，诱导破骨细胞前体细胞分化成破骨细胞；成熟的破骨细胞也表达RANK，成骨细胞和基质细胞通过其上的RANKL调节破骨细胞的骨吸收活性。OPG是一种可溶性的RANKL受体，与RANKL结合后可以抑制RANKL与RANK的结合，进而抑制破骨细胞的分化。此时，破骨细胞是否发育主要取决于骨髓微环境中的RANKL和OPG的比率。RANK受体和RANKL配体结合后，骨髓中破骨细胞的前体细胞迅速分化成成熟的破骨细胞，如果RANKL和OPG的比率增加，结合的RANK受体和RANKL配体较多，可以促进破骨细胞的活化和减少成熟的破骨细胞凋亡；相反，如果RANKL和OPG16 的比率减少，则破骨细胞的分化和活化减少。由雌激素缺乏和糖皮质激素过剩而诱发的骨代谢紊乱引起的骨丢失主要在于上述因素刺激RANKL的产生，拮抗OPG的产生，使RANKL和OPG的比率增加，促进破骨细胞分化、活化，引起骨吸收增强[18]。此外，动物实验和临床研究表明，去卵巢小鼠、老年鼠、老年骨质疏松症患者、老年女性绝经后骨质疏松症患者血清OPG浓度明显高于对照组，而骨密度则低于对照组，且骨密度值与OPG浓度呈显著负相关，因此认为，OPG蛋白血清浓度的升高，可能是人体对骨质疏松发生后的生理性代偿反应或由于骨吸收增加，OPG释放入血或老年人肝肾功能降低使其排泄受阻所致[19]。1.2.7瘦素瘦素是ob基因编码的产物，主要由白色脂肪组织产生，具有多种生物效应。瘦素影响骨代谢的机制尚未完全明了，目前的研究认为主要通过外周和中枢两种来影响骨代谢。瘦素可直接作用于人骨髓基质细胞，促进其向成骨细胞分化。瘦素可以与骨髓间质细胞的瘦素受体结合发挥效应，虽然不影响骨髓基质细胞的增殖，但却呈剂量、时间依赖性的提高了其碱性磷酸酶（ALP）、Ⅰ型胶原及骨钙素（BGP）的mRNA与蛋白质水平，并使长期培养的骨髓基质细胞的矿化基质增加。同时，瘦素可使脂肪细胞分化早期标志物——脂蛋白脂肪酶（LPL）的mRNA水平呈剂量依赖性的增加，却降低了adipsin（脂肪组织特异性蛋白酶，属于丝氨酸蛋白酶，由脂肪组织和坐骨神经产生）与瘦素的mRNA水平，亦降低脂滴的形成，表明瘦素使脂肪细胞成熟水平下降，由此认为瘦素可直接作用于人骨髓基质细胞，促进其向成骨细胞分化而抑制其向脂肪细胞分化。此外，瘦素可影响成骨细胞的增殖分化与矿化，并且通过抑制细胞凋亡过程延长人原代培养成骨细胞的寿命。而目前，仍未见有研究证实瘦素对骨吸收有作用[20]。研究证实，瘦素是一种很强的中枢性骨形成阻滞剂，但其机理并未阐明。研究发现，瘦素可能通过调节下丘脑分泌的NPY和α-MSH两种介质来实现其抑制骨形成的作用。除下丘脑通路之外，瘦素还直接通过自主神经而影响骨形成，瘦素缺乏导致自主神经张力降低。伴严重垂体功能低下和多种内分泌功能异常病人的骨丢失就是通过这一途径作用的结果[21]。1.2.8白细胞介素-6IL-6是一种多功能的细胞因子，由T细胞、B细胞、单核巨噬细胞、纤维母细胞及某些肿瘤细胞、基质细胞和成骨细胞激活后分泌。在体内含量甚微，以自分泌和旁分泌作用于局部，发挥多种生物学活性，对骨细胞吸收有独特的作用。IL-6对骨代谢的作用是通过调节破骨细胞和成骨细胞发育和功能实现的，gpl30信号转导途径可能在调节骨重塑率中具有重要作用。IL-6与其受体结合促进破骨细胞前体增殖、分化，刺激干细胞形成成骨细胞或增强这些细胞对IL-6的反应性，而这些细胞又分泌更多的IL-6，使其成骨作用进一步加强。IL-6和IL-1可以直接加强破骨细胞的活性、抑制其凋亡，并延长破骨细胞的寿命。此外，IL-6还通过OPG/RANKL/RANK系统加强破骨细胞的能力，促使破骨活动加强骨丢失增加，而致骨质疏松[22]。1.2.9肿瘤坏死因子-α16 TNF-α主要由活化的单核巨噬细胞产生，TNF与受体结合后，信号传人细胞内，通过NF-ĸB或活化蛋白(AP)-1转录因子来实现其功能。TNF-α是一种强有力的骨吸收诱导剂，主要作用于破骨细胞形成的早期阶段，其作用依赖于成骨细胞的存在。TNF-α具有抑制骨形成、促进骨吸收的作用，TNF-α引起骨吸收主要是通过增加破骨细胞数量并减少骨基质钙化来完成的。TNF-α是十分重要的破骨细胞激活因子，它刺激前祖细胞产生新的破骨细胞，并可间接激活成熟的破骨细胞形成骨吸收陷窝，导致破骨细胞性骨吸收的增强。研究表明，TNF-α可直接促进破骨细胞前体细胞的有丝分裂及破骨祖细胞的分化，对成熟破骨细胞的骨吸收功能也有促进作用。TNF-α还可间接通过介导基质细胞和成骨细胞分泌参与破骨细胞分化所必需的“下游”细胞因子，如：巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)、粒细胞-巨嗜细胞集落刺激因子(GM-CSF)、IL-6、IL-11，促进破骨祖细胞的增殖。此外还可通过前列腺素E2(PGE2)诱导RANKL的表达并降低OPG的表达，促进破骨细胞前体分化及成熟破骨细胞的功能。同时，TNF-α可以间接激活成熟的破骨细胞，增强其吸收功能，并抑制破骨细胞的凋亡，呈现出对骨的快速分解效果。此外，TNF-α还可抑制成骨细胞的功能，降低成骨细胞碱性磷酸酶的活性，抑制骨形成和钙化。除了对骨系细胞的直接作用外，TNF-α还可引起肾脏的钙、磷转运障碍，骨钙、磷的代谢失调和肾脏羟化酶活性下降等而间接影响骨代谢[23]。1.3介质1.3.1NONO是由NOS催化L-精氨酸脱胍基而产生的。NOS有两种同工酶：一种为依赖Ca2+和钙调蛋白的结构型（cNOS），包括神经元型（nNOS）和内皮细胞型（eNOS）；另一种为不依赖Ca2+和钙调蛋白的诱导型（iNOS）。eNOS在骨髓间质细胞、成骨细胞、破骨细胞中广泛表达，能产生pmol级的NO，对成骨细胞和破骨细胞的正常功能是必需的，雌激素、他汀类药物等均能调节eNOS产生NO，从而防治骨质疏松。在细胞因子、脂多糖等刺激诱导下，iNOS将被大量诱导产生，合成nmol-μmol级的NO，影响正常骨代谢。骨代谢与NO浓度的高低密切相关。低浓度的NO，指cNOS产生pmol级的NO，能促进成骨细胞的生长和分化。cNOS基因敲除动物，由于缺乏必须的NO，骨形成明显缺陷，并对雌激素应答降低。同时，NOS能抑制破骨细胞的活性和运动性，cNOS基因敲除小鼠与野生型对照组相比，其皮质骨和小梁骨BMD显著下降，骨组织形态学存在明显缺陷。相对高浓度的NO，指上调cNOS表达所产生的NO或由某些NO供体释放产生的略高于正常浓度的NO，这种浓度的NO只表现为对破骨细胞的抑制，而对成骨细胞却有促进其生成的作用，其作用与雌激素相似。高浓度的NO，指iNOS诱导产生的nmol水平的NO，则会抑制成骨细胞和破骨细胞的形成和分化[24]。NO对骨代谢的作用可能是通过OPG/RANK/RANKL系统来调节的。NO能显著增加OPG水平并降低RANKL的表达，从而增加骨形成抑制骨吸收。NO还可通过N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA-R）通路调节破骨细胞，而通过调节ALP调节成骨细胞[24]。1.3.2P物质16 SP是最早发现的神经肽，属速激肽家族，来自前速激肽原-A基因，为11肽。速激肽受体分为NK1、NK2、NK3，均属G蛋白偶联受体，以NK1对SP最敏感。受体与配基结合时，促进与蛋白偶联及磷酯酰肌醇水解生成IPSA，后者增加细胞内钙离子浓度，激活依赖于钙离子的氯离子通道，引起膜电位变化，产生各种生理作用[25]。SP能增加毛细血管的通透性，并促进肥大细胞释放组织胺，扩张血管，并能调节骨代谢。SP有刺激骨生成作用，其可能直接作用于成骨细胞，调节其生理功能，参与骨改建。神经肽类引起的人成骨细胞生物学行为变化的原始启动机制可能是它们引起的细胞膜Ca2+通道的开放及脉冲样Ca2+内流。神经肽类因子还可以通过加强成骨细胞间的通讯联系，使细胞的各种生物学行为更趋一致性，促进成骨[26]。研究表明，NK1受体广泛分布于破骨细胞的胞膜及胞浆中，而在成骨细胞和其他骨细胞中较少，因此虽然尚没有直接证据表明SP具有刺激骨吸收的作用，但其可能通过NK1来调节破骨细胞的骨吸收。交感神经切除后可引起局部SP释放增加、破骨细胞数量增多及骨吸收表面积扩大；而在家兔的破骨细胞中加入SP后，细胞外浓度Ca2+增加，骨吸收明显增强，表明SP可能促进骨吸收[26]。2骨质疏松的细胞学机制2.1骨髓间质干细胞（MSCs）及其成骨细胞分化MSCs是一种易于扩增、具有多种分化潜能的细胞，可同时向成骨和成脂肪分化。越来越多的研究发现各种原因（增龄、OP等）引起的骨量减少往往是和骨髓中的脂肪组织增多相伴行的，因此越来越多的人开始关注MSCs在骨量减少与脂肪相伴行的现象中所起的作用。在成年人的骨骼中，MSCS主要向成骨细胞和脂肪细胞分化，二者间正常的比例关系，对维持骨组织重建与代谢发挥着重要的调控作用。成骨细胞由MSCs经骨原细胞、前成骨细胞分化而来，它一旦终末分化以后就分泌产生各种骨细胞外基质蛋白（ECMP）并控制骨基质的矿化过程。因此，成骨细胞的发生、增殖、分化和成熟与骨骼的正常生长发育密切相关，如其中的任何一个环节遭到破坏都会导致骨生长障碍。在骨髓间质干细胞向成骨细胞系的分化过程中存在一种骨特异性的转录因子来决定这一分化过程，这种转录因子即Cbfal。研究证实，Cbfal是成骨细胞分化和骨发育的重要调控因子，且在体内外均可以发挥作用。骨钙素（BGP）是成骨细胞分化和成熟的标志。研究表明，包括BGP在内的ECMP的基因均可被Cbfal诱导，阻止Cbfal的蛋白质产生时就能抑制这些基因的表达，而阻止体外生长的成骨细胞成熟和产生骨样结构。而在非成骨细胞和其它组织，迫使Cbfal产生，可使这些只在或主要在成骨细胞中表达的ECMP的基因表达增加。Cbfal还可与TGF-βⅠ型受体以及Ⅲ型胶原酶的基因5'调控区结合，从而影响骨的形成。对MSCs分化调控的研究证实，可调节骨髓间质干细胞分化的受体包括核激素受体（过氧化物酶体增殖物活化受体PPARγ，糖皮质素受体GR、雌激素受体ER、雄激素受体AR及维生素D3受体VDR）、跨膜激酶受体（骨形态发生蛋白受体/丝氨酸-苏氨酸激酶、瘦素受体/酪氨酸激酶）和G-蛋白偶联受体（谷氨酸受体、甲状旁腺激素受体）16 等。体内、外研究均证实，与PPARγ、糖皮质素、雌激素、雄激素和维生素D3受体结合的配体可调节骨髓间质千细胞的脂肪生成和骨生成。如糖皮质素的应用可导致骨丢失伴随骨髓脂肪增加；组织选择性核激素受体配体如PPARγ或糖皮质素受体拮抗剂，在促进骨髓间质干细胞成骨性定型分化的同时阻止骨髓脂肪细胞的生成。骨形态发生蛋白受体和瘦素受体是调节骨髓间质干细胞分化的两种激酶受体复合物。骨形态发生蛋白受体作为一种异二聚体丝氨酸苏氨酸激酶，其Ⅰ型成分具有多种亚型。其中，结构活性BMPⅠB受体的转染可促进骨髓间质干细胞分化为成骨细胞，而BMPⅠA受体的转染则促使骨髓间质千细胞向脂肪细胞分化。因此，选择性结合BMPⅠ型受体亚型的配体可调节骨髓间质干细胞谱系的分化方向。骨髓脂肪细胞分泌的瘦素，是一种活化骨髓基质细胞跨膜酪氨酸激酶受体的细胞因子。体外研究证实瘦素在阻止骨髓间质千细胞向脂肪细胞分化的同时促进其向成骨细胞分化；而将瘦素注射于瘦素缺陷小鼠（ob/ob）脑室内，则导致骨量丢失，提示瘦素可通过中枢神经系统途径调节骨形成。可见瘦素在成骨细胞水平发挥促进骨形成作用，而在中枢神经系统则发挥促进骨量丢失作用[27]。随着年龄的增加骨髓中的脂肪细胞逐渐增多，而增龄、去卵巢、及其他原因造成的骨质疏松都存在骨量减少和骨髓脂肪增加的现象。在骨质疏松患者中不仅骨祖细胞减少，MSCs本身的成骨能力也降低，而成脂能力提高。虽然MSCs的变化与骨质疏松密切相关，但其中的机制并不清楚。不同研究得出不同观点：增龄引起的骨减少可能是骨髓微环境中生长因子（如TGF-β）对MSCs的作用降低和/或MSCs对生长因子反应降引起的；增龄引起MSCs的PPARγ2表达增加或活性增加，导致MSCs的可塑性下降，引起成骨减弱；成骨细胞中存在着大量的缝隙连接（GJC），一方面GJC调控着成熟成骨细胞表型的基因表达，另一方面，又受脂肪细胞的调控，脂肪细胞形成的增多，阻断了GJC，从而引起成骨细胞生成的减少[28]。2.2髓腔内脂肪细胞各种原因（增龄、OP等）引起的骨量减少现象中，脂肪细胞的增加和成骨细胞的减少总是相伴行的，提示成骨细胞分化和脂肪细胞分化可能有共同的作用调控点。成骨细胞与脂肪细胞都来源于MSCs。成骨细胞与脂肪细胞两者可以相互转换，并且存在“此消彼长”的关系，在各种类型的骨质疏松病人中发现髓腔中的脂肪细胞与松质骨的骨量成反比。另一方面某些脂肪组织来源的基质细胞可以具有成骨分化的潜能。来源于皮下脂肪细胞在过氧化物酶增殖蛋白激活受体（PPAR）的配体或糖皮质激素的作用下，可以分化为脂肪细胞，但当细胞在1,25-（OH）2D3，维生素C，β-甘油磷酸钠的作用下，这些细胞可以表现为成骨细胞的表型：骨基质矿化，表达成骨细胞的特异基因。一项研究，通过建立脂肪细胞和骨髓基质细胞共培养体系，共同培养12天，检测细胞内碱性磷酸酶活性，利用原位杂交方法检测I型胶原mRNA表达，3H-脯氨酸掺入实验检测骨髓基质细胞胶原合成能力。结果，在同时段的共培养体系中，随着脂肪细胞浓度上升，骨髓基质细胞内碱性磷酸酶相对活性下降，I型胶原mRNA表达减弱实验组3H-脯氨酸掺入实验min-116 值均低于同期对照组，并认为髓内脂肪细胞干扰了骨髓基质细胞的成骨能力，可能与原发性骨质疏松症的发病有关[29]。体外的研究发现，脂肪细胞还可以抑制成骨细胞的增殖和细胞ALP的活性，而且脂肪的前体细胞系要比成骨细胞系更能促进破骨细胞的形成和功能活化，而不需要前列腺素E的协同作用，脂肪的前体细胞系要比成骨细胞系产生更多的破骨细胞形成促进因子。因此脂肪细胞的大量形成，不仅是成骨细胞生成减少的原因和结果，还可能导致破骨细胞的大量生成和功能活化，从而引起成骨-破骨的失偶联，最终导致骨丢失。2.3破骨细胞与骨质疏松破骨细胞来源于造血前体细胞，如集落形成单位-粒细胞巨噬细胞系（CFU-GM）或单核细胞系。骨吸收刺激因子是通过3条信号传导通路刺激成骨细胞或骨髓基质细胞产生破骨细胞分化因子（ODF）：1，25-（OH）2D3受体通路；蛋白激酶A途径（甲状旁腺激素（PTH）、前列腺素（PG）E2）；gp130通路（白介素）。骨保护素/破骨细胞生成的抑制因子（OPG/OCIF）能抑制上述刺激成骨细胞的3种传导通路，抑制破骨细胞的生成。OPG/OCIF通过与其配基结合来抑制和阻断该配基的信号传递，从而抑制破骨细胞的生成和分化。OPG/OCIF配基是骨保护素配体/破骨细胞分化因子（OPG-L/ODF），后者是重要的促进破骨细胞生成和分化的细胞因子，它与破骨细胞分化和活化受体（ODAR）/NF-kappaB受体活化区域（RANK）结合，促进骨髓破骨细胞前体形成破骨细胞，增强破骨细胞功能，降低破骨细胞凋亡。雌激素缺乏骨髓微环境中OPG/OCIF和OPG-L/ODF比例失调，导致骨质疏松的发生。此外，雌激素可抑制造血干细胞、单核细胞和成骨细胞分泌细胞因子，如IL-1、IL-6、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞巨噬细胞-集落刺激因子（GM-CSF）和TNF，这些细胞因子能刺激破骨细胞增殖与分化、激活成熟破骨细胞和抑制破骨细胞凋亡，增强破骨细胞骨吸收的能力。绝经后雌激素缺乏，导致这些细胞因子产生增加，从而使骨吸收作用增强，导致骨质疏松的发生。2.4细胞凋亡与骨质疏松骨重建涉及骨形成与骨吸收两方面，骨吸收-形成动态偶联的失调引起骨形成的减少或骨吸收的增加，终导致骨量的减少和骨质疏松症的发生。参与骨重建的细胞包括成骨细胞和破骨细胞，它们的生物学活性及存活时间直接影响着骨转换的动态平衡，而成骨细胞和破骨细胞的动态平衡可通过细胞凋亡的形式实现。2.4.1破骨细胞凋亡破骨细胞是参与骨重建的最重要细胞之一。破骨细胞的数量与活性将直接影响骨转换的状态以及骨量的多少。破骨细胞寿命的延长可使破骨细胞的数量相对增多，导致破骨性骨吸收的增强而发生骨质疏松。破骨细胞的生存和凋亡与凋亡蛋白酶(caspases)的活性密切相关。雌激素能以受体介导的方式直接诱导破骨细胞的凋亡，还通过TGF-β介导，促进破骨细胞的凋亡而抑制过度的破骨性骨吸收。此外，雌激素还可增加体外培养的破骨前体细胞的凋亡数目和caspase-316 的活性，表明雌激素对最终分化为破骨细胞的骨髓细胞起着负调控作用，即诱导破骨前体细胞凋亡。而雌激素的缺失将导致破骨细胞凋亡的减少而使破骨细胞的数量相对增多和相应骨吸收的增强，最终导致骨吸收形成的负平衡状态和骨质疏松症的发生。此外，一些抗骨质疏松药物，如维生素K2、双磷酸盐等均可通过促进破骨细胞凋亡的途径达到治疗效果。2.4.2成骨细胞凋亡成骨细胞在发挥功能之后有三种转归：一部分被埋于其自身分泌的骨基质中，转变为骨细胞，一部分转变为静止的衬里细胞，其余的则以凋亡的形式死亡。成骨细饱的凋亡可能与Fas/Fas-L系统有关。人的成骨细胞可以表达Fas抗原，并与外周血中单核细胞经细胞因子刺激所产生的Fas-L结合导致成骨细胞的凋亡。体外研究表明细胞因子对成骨细胞的凋亡起调节作用。骨髓局部微环境中的细胞因子如IL-1、TNF-α，可能通过调节成骨细胞的生存时间而维持内环境的稳定；而在病理状态下，细胞因子则通过诱导成骨细胞发生异常凋亡而致骨吸收-形成的偶联细胞数量失调，从而导致骨质疏松的发生。糖皮质激素过量应用常能引起继发性骨质疏松症。其发生机制被证明与成骨细胞前体的补充量降低和成骨细胞生存时间缩短等原因有关。体外研究发现，地塞米松可促进鼠骨髓细胞培养中OB祖细胞的凋亡，细胞因子IL-6可对抗凋亡的发生[30]。另一项研究，在接受泼尼松治疗的小鼠和糖皮质激素治疗的病人中，发现成骨细胞和骨细胞凋亡增加30%。骨细胞凋亡造成细胞间的紧密网状连接破坏，从而改变骨质，导致骨机械强度的降低，这是糖皮质激素性骨质疏松症骨异常的有力证据[31]。2.5成骨细胞增殖与细胞周期调控细胞周期是单个细胞生长，分裂成两个子细胞的过程，细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束所经历的过程称为一个细胞周期。研究发现大多数细胞的细胞周期为10到48小时。增殖细胞的细胞周期按序可分为四期，即DNA合成前期或有丝分裂后期（G1期）、DNA合成期（S期）、DNA合成后期或有丝分裂前期（G2期）和有丝分裂期（M期）。G1期主要合成RNA、蛋白质及DNA合成的前体物质，S期主要合成DNA，G2期DNA合成终止，RNA和组蛋白合成减少，作为有丝分裂期中纺锤丝原料的微管蛋白合成，M期又可分为前期、中期、后期和末期等各期，完成染色体凝集、中心粒移向细胞核对应的两极、核仁解体、核膜消失（前期），纺锤体形成和染色体排列于其间(中期)，姐妹染色体分开并移向两极（后期），子核形成和胞质分裂（末期）。近年来对细胞周期的研究取得了突破性进展，发现并确立了细胞周期素（Cyclin）、细胞周期蛋白依赖激酶（Cyclindependentkinase，CDK）和细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子（Cyclindependentkinaseinhibitor，CKI）。细胞周期的运行与否，能否按序完成上述众多的细胞周期时间，受控于精密的细胞周期调控机制。细胞周期调控机制的核心是CDK-Cyclins系统，即依赖于Cyclins的周期特异性的表达、累积与分解的CDK的时相性激活。而CKI通过与CDK，Cyclin或Cyclin-CDK复合物的结合而抑制CDK活性，引起细胞周期阻滞。16 细胞周期由严格有序的四期G1、S、G2、M组成，在完成有丝分裂后，细胞可退出周期进入G0期，即静止期。G0期细胞若经历终末分化则停止于该期，若被预定增殖则进入G1期。在G1期，细胞对外界刺激因素较为敏感。G1/S转换中存在着一个检查点（checkpoint，restrictionpoint），通过此点，细胞不再依赖生长刺激因子而定向地进入S期，进行DNA的合成。G2期，细胞检查DNA复制是否完成或有否发生错误。G2/M转换中也有一个检查点，检查DNA复制的准确性。M期，双倍DNA物质被平均分配到两个子细胞中。如果纺锤体装置与染色体着丝点的连接不合适，有丝分裂检查点将使细胞停滞于G2期。可见，细胞周期检查点对细胞周期具有调控作用，Cyclins、CDKs、CKIs是这些检测点的关键。目前，对细胞周期调控的研究，多集中于探讨肿瘤的发生机制及治疗上，对于成骨细胞周期素与骨质疏松的关系研究甚少。2002年日本学者Fujita发现雌激素通过诱导CyclinD来提高CDK4/6活性，进而促进成骨细胞的生长[32]。ElishevaSmith[33]等研究发现，糖皮质激素会使CyclinA和CDK2水平同时下降，使成骨细胞无法由G1期进入S期。2004年Michitaka等用槲皮素刺激p21的表达，使成骨细胞停滞于G1期[34]，p21是细胞周期的负调节因子。国内学者祝颂松[35]等实验研究发现下颌骨牵张成骨过程中，牵张间隙内成骨细胞CyclinA、CyclinD、CyclinE的高水平表达，血清CDK4水平升高，说明CyclinA、CyclinD、CyclinE以及CDK4对成骨细胞系的增殖起着重要作用。可见，细胞周期素对成骨细胞的增殖具有重要作用，而成骨细胞的增殖和成骨细胞数量在骨质疏松症的发病过程中扮演着重要角色。因此，进一步研究成骨细胞周期调节蛋白及调控机制，对揭示骨质疏松症的病理机制具有重要意义。【参考文献】[1]周丽珍，向青，刘忠厚．合理使用骨质疏松症诊疗骨代谢标志指南（2004版）[J]．中国骨质疏松杂志，2004，10（4）：397-404[2]周涛，周智梁．雄激素对骨的作用[J]．中华男科学杂志，2005，11（5）：371-374[3]魏义勇，石印玉．维生素D调控成骨细胞的作用机制[J]．国外医学·骨科学分册，2003，24（3）：165-167[4]张永莉，施秉银．降钙素与骨代谢的研究进展[J]．实用医学杂志，2005，21（7）：771-772[5]张秀珍，韩峻峰，钱国峰．降钙素对体外培养破骨细胞功能的影响[J]．中华内分泌代谢杂志，2005，20（2）：158-160[6]赵家胜，张秀珍，韩峻峰．降钙素对成骨细胞作用机制的体外实验研究[J]．上海医学，2004，27（2）：112-116。[7]李剑，魏启幼．PTH/PTHrP对骨代谢调节机制的研究进展[J]．国外医学·生理、病理科学与临床分册，2004，24（1）：54-57[8]何凤屏，李山，冼苏，等．不同年龄组甲状腺激素与骨代谢关系的研究[J]．华中医学杂志，2002，26（6）：327-328[9]苏友新，乔永平，张安桢．糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制[J]．中国骨伤，2002，15，（5）：313-31416 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