右美托咪定在icu的应用-黄青青

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1、盐酸右美托咪啶在ICU的应用昆明医学院附属二院SICU黄青青镇静镇痛是重症治疗病房尤其是机械通气患者的基本治疗措施，理想和适度的镇静镇痛可缩短机械通气时间、ICU居住时间和住院时间[1,2]。在ICU达到满意的镇静镇痛可以选择多种药物，包括阿片类、苯二氮卓类、巴比托类、丙泊酚和抗精神病类。右美托咪定(DexmededomidineDex)是一种新的ICU镇静镇痛药物，它不是阿片类，也不是苯二氮卓类，美国食品与药品监督管理局于1999年批准用于ICU机械通气患者最初24小时镇静。最近国内才开展临床Ⅱ期

2、研究。1右美托咪啶的药理学Dex是一种新研制的高选择性a2肾上腺素受体(a2一AR)激动药，为咪哇类衍生物。与同属a2肾上腺素受体激动药可乐定相比，其a2受体的选择性(a2/a1为1620：1)远高于可乐定(a2/a1为220：1)，而Dex在体内的活性强于可乐定(3:1)[3,4]。蓝斑核是α2受体密度最高区域之一，是大脑中最主要的去甲肾上腺素能神经核团，负责许多重要的脑功能的调控（觉醒、睡眠、焦虑及伤害性神经传导等）。蓝斑核是右美托咪啶产生镇静、催眠和抗焦虑作用的关键部位。其主要作用机制为抑制中

3、枢神经突触前与突触后去甲肾上腺素(NE)释放，降低突触后膜的兴奋性。Dex的镇痛作用理论上是通过激动α2c受体亚型与阿片类药产生协同作用和可能激动脊髓后角a2受体，抑制感觉神经递质(如P物质)的释放，并与胆碱能、嘌吟及五羟色胺疼痛系统相互作用有关。Dex的起效时间大约15分钟，持续输注1小时达到峰浓度。具有双相半衰期，分布半衰期约6分钟，消除半衰期约2小时。右美托咪定具有高蛋白结合力（94%）和较大的分布容积（1.33L/kg）[5]。其主要代谢途径为咪啶环上直接发生糖苷化，细胞色素P450酶系负责

4、氧化和还原。大部分由肝脏代谢，在轻、中、重度肝损伤的患者中，其平均清除率为74%、64%和53%，因此，对肝损伤的患者需适当减量。对肾功不全患者药代动力学实验显示，无须调整剂量[6]。2．右美托咪啶在ICU的镇静与镇痛2.1右美托咪啶在ICU的镇静ICU镇静治疗的靶目标是希望病人处于合作睡眠状态，即能唤醒和完成指令动作，便于病情观察和神经功能的评估。Dex的潜在优势在于达到靶目标镇静的同时患者能在刺激下唤醒，减少其他镇静药物的使用量。这一特点近期在一些临床研究中得到证实。依照FDA推荐用于ICU机械

5、通气患者最初24小时镇静，首次剂量1ug/kg，推注时间>10分钟，维持剂量0.2-0.7ug/kg/h。大规模的临床研究主要集中在Dex与丙迫酚镇静的比较[7-10]。一项前瞻性、随机对照研究[10]，针对401个术后病人，Dex+丙迫酚与丙迫酚比较，维持RSS（RamsaySedationScale）评分≥3分。评价两组丙迫酚的用量，结果24小时Dex组丙迫酚的用量明显减少（71.6±17.5比513.2±55.6P<0.001）。Herr等[8]多中心的心脏外科术后295例患者的研究显示，De

6、x和丙迫酚均可使RSS评分维持在≥3分，拔管后≥2分。两组平均拔管时间相似。Triltsch[11]、Eiharadie[12]等的随机对照研究，用Bis监测评价镇静深度，结果Dex和丙迫酚两组均能在较高Bis值的同时获得足够的镇静。拔管时间和不良事件两组无差别。ICU镇静治疗中往往需要长时间的镇静(>24小时),针对这一特点临床开始对Dex的长时间镇静的安全性进行了一些研究.Venn等[13]对内科ICU患者使用Dex的研究显示,平均使用时间33小时。在静脉输注负荷量（1ug/kg/h）时，有4例

7、患者出现低血压，1例终止实验。Riket[14]等报导了一项5个国家68家ICU从2005年-2007年375例患者的RCT研究报告，观察使用≥72小时的Dex（n=244）在机械通气患者镇静治疗中的有效性和安全性。对照组为咪唑安定（n=122），结果发现；两组患者RSS镇静评分达到的时间的百分比无差异，拔管时间Dex比咪唑安定缩短1.9天（3.7比5.6）P=0.01,ICU停留时间无差异。另一项85例综合ICU多中心的研究[15],进行了Dex与咪唑安定和丙迫酚的比较,使用时间≥24小时不超过7

8、2小时,结果显示在长时间镇静治疗中,Dex同样能达到维持RSS评分满意的镇静水平,没有出现深度镇静的情况，Dex不增加ICU的居住时间。当然Dex长时间镇静的安全性问题，还有待进行大规模的临床研究。2.2．右美托咪啶在ICU的镇痛虽然阿片类镇痛药能有效的控制疼痛，但其副作用组织胺释放（引起低血压、支气管痉挛）、呼吸抑制、药物依赖等使其在临床应用中受到了一定的限制。Dex在达到镇静水平的同时能使吗啡的用量减少，产生镇痛作用。研究显示；Dex的单独使用镇痛作用不足，但它能