城市道路临时占用(挖掘)申请表

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1、6666城市道路临时占用（挖掘）申请表申请单位：法人代表：填表时间：水富县住房和城乡规划建设局制16666填表说明1.本申请表由水富县住建局统一印制，统一编号。2.本表适用于因各种工程需要临时占用（挖掘）城市道路的申请。3.填报内容必须客观真实。4.表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。5.表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。如是自建，应在此栏中注明。6.表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到

2、社区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。7.表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“素色方块”、““彩色方块”、“水泥混凝土路面”等。8.表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。9.表中“占用（挖掘）范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。10.如占用市政设施用途为“临时建(构)筑物”或者大型挖掘、拆除设施（如各类管线埋设、道路改建等）工程应提交以下文件：(1)规划部门核发的许可证(2)红线图(3)

3、施工设计图以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。11.本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。水富县住房和城乡规划建设局市政股（8636824）26666城市道路临时占用（挖掘）申请表申请单位名称(公章)通讯地址社区路号邮编法人代表电话经办人电话施工单位名称(公章)通讯地址社区路号邮编法人代表电话经办人电话占用（挖掘）地点社区路号设施种类挖掘面积米×米=平方米（占用可不填此项）占用面积米×米=平方米用途施工临时占道（施工临时用水接给水管）起止时间年月日起年月日止6666占

4、用（挖掘）示意图详见附图附件共3件：规划许可证、红线图、施工设计图以下由审批部门填写6666市政管理部门查勘意见：签章：日期：年月日相关部门查勘意见：签章：日期：年月日6666市政行政主管部门审批意见：签章：日期：年月日发证时间年月日发证号批准施工时间年月日起年月日止