临时占用、挖掘道路申请表

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1、临时占用、挖掘道路申请表申请日期：年月日申请单位（个人）规划许可（盖章）证号码用途原因联系人占用、挖掘地点电话道路类别占用面积人行道长（）m×宽（）m=㎡车行道长（）m×宽（）m=㎡其他长（）m×宽（）m=㎡占用起止日期年月日起至年月日止审批局领导审核意见科室领导审核意见环卫公司、总公司、事业公司意见（盖章）公安交通部门意见（盖章）建设公司意见（在建道路）经办人占用地点示意图说明（1）个人盖章指所在单位或居委会盖章。（2）道路类别指占用人行道或者车行道。（3）除发证单位外，任何人不得扣留此证。挖掘申报材料1.《南宁高新区行政审批局占用、挖掘道路申

2、请表》一份；2.申请事项涉及的规划、建设、园林等各有关部门批准和有关设计文件；3.公安交警部门签署的意见；4.工程建设方案、施工设计图纸、安全文明施工措施等；5.在城市道路上进行地址钻探的，提供与委托方签订的地质钻探施工合同（协议）；6.经办人身份证复印件一份；7.缴纳占道挖掘费、保证金收款收据复印件一份。占用申报材料一、经营性占道，门头招牌装修性占道：1.《南宁高新区行政审批局占用、挖掘道路申请表》一份；2.工商营业执照、该场地租赁合同、占用道路现场照片A4纸彩打一份（含电子版）、法人代表身份证复印件各一份；属委托办理的，应提交授权委托书及经办

3、人的相关证明；3.缴纳占道费收款收据复印件一份。二、建筑性占道：1.《南宁高新区行政审批局占用、挖掘道路申请表》一份；2.提供具体占用（表明占用设施等）图纸；3.工商营业执照、占用道路现场照片A4纸彩打一份（含电子版）、法人代表身份证复印件各一份；属委托办理的，应提交授权委托书及经办人的相关证明；4.其他相关单位（个人）的意见书（如与受影响的周围单位及居民签署的相关协议书）；5.缴纳占道费收款收据复印件一份。注：提交的申报材料必须真实有效，如以隐瞒、欺骗等手段提供虚假材料所取得的许可一律无效，所造成的后果由申请单位承担。地址：火炬大厦2楼电话：5

4、806291临时占道挖掘文明施工承诺书为了深入持续地开展城乡清洁工程，确保高新区辖区城市道路的优美整洁的市容环境，承诺如下：1、严格按照批准的时间、位置、面积施工，若要延期应提前向高新区综合执法局申请办理；2、在现场明显处悬挂《临时占用挖掘道路许可证》，设置安全标志、全封闭防护设施；3、按要求恢复路面，保证道路修复后工程质量良好，无沉陷、凹凸不平等；挖掘出来的土方及时清运干净，不得堆积在现场；4、遵守《南宁市建设工程施工现场管理若干规定》中的有关规定，并服从高新区有关管理部门工作人员的管理。5、主动与交警部门联系，保证道路交通顺畅。6、《广西壮族

5、自治区人民政府令》（第33号）、《广西壮族自治区实施<城市市容和环境卫生管理条例>办法》，第十九条：在城市道路行驶的车辆，应当保持车容整洁、美观，禁止车辆轮胎带泥驶入城市道路，司乘人员不得沿途抛撒杂物。运载散体、流体物质的车辆，必须采取严实密封的防护设施，不得泄漏、遗撒。7、若因违反本承诺书前述内容，经高新区城市管理局发现、被高新区管委会领导指出批评、被市级部门下发督办整改时，同意从缴纳保证金中分别扣除500元、1000元、1500元。造成路面污染，保洁不及时不到位的，由城市管理局组织辖区环卫部门清扫并按《广西壮族自治区人民政府令》（第33号）、

6、《广西壮族自治区实施<城市市容和环境卫生管理条例>办法》第十九条规定的，处以被污染道路面积每平方米15元以上40元以下的罚款，但对单位的罚款最高不得超过1万元，对个人的罚款最高不得超过200元。承诺单位：（公章）年月日临时占道承诺书为了深入持续地开展美丽南宁工程，确保高新区辖区城市道路的优美整洁的市容环境，特签订本承诺书，承诺如下：1、在现场悬挂《临时占用道路许可证》。2、严格按照批准的时间、位置、面积、用途使用。3、不得建设有固定基础的永久性建（构）筑物。4、不得遮挡路灯、交通信号灯、交通标志。5、不得侵占绿地和损坏绿化设施及花草、树木。6、所

7、经营物品应在批准占用的范围内堆放整齐，废弃物要及时清除。7、若因违反本承诺书前述内容，经高新区城市管理局发现、被高新区管委会领导指出批评、被市级部门下发督办整改时，同意从缴纳保证金中分别扣除500元、1000元、1500元。造成路面污染，保洁不及时不到位的，同意从保证金中扣除每次扣除500至800元，由高新区城市管理局组织辖区环卫部门清扫。承诺单位：（公章）年月日