临时占用、挖掘城市道路绿地申请表

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1、临时占用、挖掘城市道路绿地申请表申请单位法人代表填表时间唐山市城市管理局制填表说明1、本申请表由唐山市城市管理局统一印制，统一编号。2、凡申请临时占用、挖掘道路、绿地的单位（个人）均应详实填写本表一式三份，并对施工中的一切安全问题负责。3、表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。4、表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称(全称)。如是自建，应在此栏中注明。5、表中“挖掘/占用地点”请准确填写，具体到区、路（道）、街和门

2、牌号，如无门牌号，应写明参照物。6、表中“设施种类”请按“沥青路面”、“水泥混凝土路面”、“便道板”、“路缘石”等填写，涉及绿化的应详细填写草坪面积、乔灌木种类及数量，树木需标明胸径。7、表中“用途”须详细填写，不得擅自改变用途。8、表中“挖掘/占用范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。9、申请单位或个人，严格按批准范围进行挖掘/占用，必须爱护各类设施（包括地下管线等）和环境卫生，设置明显的安全标志和安全防范设施，确保交通及行人安

3、全，否则将吊销许可证，并依法承担赔偿责任。10、因新建、更换管线和杆线需要挖掘城市道路的办理依附城市道路建设各类管线、杆线许可。11、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。临时占用、挖掘城市道路绿地申请表申请单位名称(公章)通讯地址邮编法人代表电话经办人电话施工单位名称(公章)通讯地址邮编法人代表电话经办人电话挖掘地点挖掘(拆除)设施种类及数量占用面积用途施工时间年月日起至年月日止挖掘范围示意图附件共件:以下由管理部门填写现场勘查意见(市政管理部门)经办人（签字）：年月日现场勘查意见(园林管

4、理部门)经办人（签字）：年月日备注