acei在慢性心力衰竭中的应用

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1、ACEI在慢性心力衰竭中的应用江门市中心医院中山大学附属江门医院张高星心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）引起心肌结构和功能的变化最后导致心室射血/充盈功能低下美国心衰分期A期有明确的发生心力衰竭危险因素的病人，例如冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者。B期无心衰症状但有左室肥厚或功能受损证据者C期现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病者。D期症状反复发作的严重心衰患者阶段A（StageA）心衰的高危人群(athighriskf

2、orHF)目前尚无心脏的结构或功能性异常也无任何心衰的症状和/或体症如:高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症是前心衰(pre-HF)阶段心衰是可以预防的•控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约50%~56%有多重危险因素者，可考虑应用ACE抑制剂（IIa类A）阶段B（StageB）前临床心衰阶段(Pre-clinicalHF)患者已发展成器质性、结构性心脏病但从无心衰的的症状和/或体症例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者ACE抑制剂（ARB）、β

3、-受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史Patientshavethemosttolose---Cardiacremodeling:isaprogressive,self-perpetuatingprocess患者有基础的结构性心脏病以往或目前有心衰的症状和/或体症；如呼吸困难、无力、液体潴留常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、β-阻滞剂改善症状加用洋地黄阶段C（StageC）阶段D（StageD）即难治性心衰需特殊干预者患者有进行性结构性心脏病虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症

4、状以及需要特殊干预的患者所有StageA、B、C的措施，包括ACEI可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析175018001850190019502000Digitalis(WilliamWithering,1785)饮食(WalterKempner,1939)60年代初利尿剂70-80年代血管扩张剂非洋地黄正性肌力药物1987ACEI1995β受体阻滞剂1999醛固酮拮抗剂2003血管紧张素受体-1(AT-1

5、)拮抗剂神经内分泌调节治疗血流动力学治疗心衰治疗决策的演变90年代～2001---修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质阻滞肾素血管紧张素系统的五种方式ß受体阻滞剂肾素抑制剂ACE抑制剂ARBALDAnt.巴西穴居毒蛇——“Bothropsjararaca”ACEI的研究和发展---心血管疾病治疗领域的一个传奇故事1960-70

6、s’：神经体液因素的激活一度被误认为左室（LV）功能异常患者存活的可能机制，随后证实肾素-血管紧张素（RA）系统的抑制才能使之受益1977年：施贵宝公司科学家Ondetti根据ACE底物的化学结构推测设计出ACE的活性部位模型1981年,全球第一个ACEI开博通上市并用于治疗高血压80年代早期ACEI扩展到对慢性心力衰竭（CHF）的治疗80年代末与90年代初,证实ACEI改善左室重构，提高左室功能不全患者的生存率90年代,进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归晚近的研究表明ACEI对大范围的左室功能

7、正常但具有心血管高危因素的患者有益KhalilME.JACC2001;37(7):1757-641987年应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的临床试验CONSENSUS不同于以往应用正性肌力药和血管扩张剂治疗心衰的试验---成功地降低了心衰的死亡率27%ACEI与心力衰竭♦是第一类药物证明能降低心衰的死亡率♦是心衰治疗的基石Cornerstone(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)ACE抑制剂从此----心肌重构的概念心衰治疗决策的根本性转变神经内分泌抑制剂开拓了生物学治疗的新纪元

8、2001----中国--ACC/AHA--ESC心力衰竭指南和建议ACEI与心力衰竭大量证据表明ACEI对心衰益处明显♦迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）♦所有39项试验均证实，在利尿剂基础上加用ACEI，均能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使死亡的危险性平均下降24％(95%可信限13~33%)♦亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心