在慢性心力衰竭治疗中的临床应用

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1、ACEI在慢性心力衰竭治疗中的临床应用曾锐四川大学华西医院心内科主要内容ACEI逆转心室重构的作用及其机制从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的价值ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制心肌损伤心室功能↓神经内分泌及细胞因子激活心肌重构心肌肥厚心肌细胞凋亡慢性心力衰竭EugeneBraunwald,etal.Circulation2000,102:IV-14-IV-23中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007;35(12):1

2、076-95.ACEI逆转心肌重构的基本机制（一）缓激肽（bradykinin）：由前体蛋白质经酶解而得到的，能引起血管扩张并改变血管渗透性的九肽。作用于磷脂酶，提高花生四烯酸释放和前列腺素E2的生成。缓激肽在体内主要是被Angiotensin-convertingenzyme(ACE)所降解，ACEI可以减少缓激肽的降解，提高缓激肽水平。ACEI逆转心肌重构的基本机制（二）早在2001年，《ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南》就开始采用新的心衰分级方法，2005版指南及2009版更新《指南》均沿用了此分级方法。该方法根据心衰的发生、

3、发展过程，将其分为A、B、C、D四个阶段，每一个阶段的特点及治疗重点各异。ACC/AHA心力衰竭分级标准A阶段：有心衰高危因素（高血压、冠心病、糖尿病等），但未发展到心脏结构改变，也无症状。治疗的重点在于积极干预危险因素。可以适当的使用ACEIB阶段：有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室收缩功能不全、无症状性心瓣膜病等），但无心衰症状和体征。治疗的重点在于阻断或延缓心室重构。适当的使用ACEIC阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰的症状。治疗的重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰的住院率和死亡率。常规的使用ACEID阶段：为终

4、末期心衰。治疗重点为在上述3期治疗的基础上，辅以一些特殊的治疗措施，包括心脏移植、血液透析等。常规的使用ACEI主要内容ACEI逆转心室重构的作用及其机制从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的价值ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI在慢性心衰治疗中的适应证：所有左心室收缩功能不全（LVEF<40%），除非有禁忌症或不能耐受者无症状的左室收缩功能不全亦应使用，可预防或延缓发生CHF伴有体液潴留者应与利尿剂合用适用于CHF的长期治疗ACEI禁忌症：对ACEI曾有致命性

5、不良反应的患者，如：血管神经性水肿无尿性肾衰竭妊娠妇女ACEI须慎用：双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（>225.2umol/L）高钾血症（血钾>5.5mmol/L）低血压（<80mmHg）左室流出道梗阻（如主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）主要内容ACEI逆转心室重构的作用及其机制从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的价值ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI与β受体阻滞剂的联合应用：临床实验已经证实两者有协同效应，可进一步降低慢性心衰患者的死亡率，已是心衰治疗的经

6、典常规，应尽早使用（I类，A级）。ACEI与醛固酮受体拮抗剂的联合应用：ACEI+醛固酮受体拮抗剂可进一步降低慢性心衰患者的死亡率（I类，B级）。ACEI与ARB的联合应用：现有的临床实验结论并不一致，因此，ESC指南（IIa类，B级）ACC/AHA指南（IIb类，B级）。此外，根据VALIANT实验的结论，急性心肌梗死后合并心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂的联合应用：三者合用的安全性证据不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，不推荐使用（III类，C级）。ACEI、ARB与β受体阻滞

7、剂的联合应用：目前并无证据表明对心衰或心肌梗死后患者不利或有利，其临床应用价值有待证实。总结随着循证医学和基础研究的进展，创立了以“调控神经内分泌紊乱”为基础的心力衰竭治疗新模式，ACEI是治疗心力衰竭的基石，在各类指南中均为I类推荐：阻断心肌重构，抑制心肌细胞凋亡延缓心衰进展，降低心衰死亡风险Thanksforyourlistening