β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的应用

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1、β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的应用【关键词】β受体阻滞剂慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure,CHF）是由于各种病因导致的心肌损害而引起心脏结构和功能的改变，最终导致心脏泵功能衰竭所形成的一组严重的临床综合征，是各种器质性心脏病终末阶段的主要临床表现。它正在成为21世纪最重要的心血管病症。其发病率在逐年快速增长，且预后差，有临床症状的患者5年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。所以改善心衰患者的预后已经成为慢性心衰治疗的主要目标，也是抗心衰药物临床研究的热点。β受体阻滞剂具有抗高血压、抗心肌缺血、抗心律失常等多种药理作用，但用于CHF患

2、者曾经存在较大争议。1975年瑞典学者将β受体阻滞剂首先应用于扩张型心肌病伴心动过速和严重充血性CHF患者，发现患者运动耐量改善[2]。近年来多个大型临床研究结果证实了β受体阻滞剂对改善CHF患者预后的重要作用，目前β受体阻滞剂已经成为慢性心力衰竭治疗的基础用药之一。1β受体阻滞剂的定义及分类β肾上腺素受体阻滞剂（β-adrenoceptorblockers）是指能与去甲肾上腺素能神经递质或肾上腺素受体激动药竞争β受体，从而拮抗其β型拟肾上腺作用的药物。β受体阻滞剂根据其选择性分为非选择性的(β1、β2受体阻断药)和选择性的(β1受体阻断药)两类。非选择性β受体阻

3、滞剂对β1、β2受体都有竞争性的阻断作用，如普萘洛尔（propranolol）、纳多洛尔（nadolol）、索他洛尔（sotalol）、噻吗洛尔（timolol）、吲哚洛尔（pindolol）。选择性β受体阻滞剂是指对β1受体有更强的亲和力，有美托洛尔（petoprolol）、阿替洛尔（atenolol）、艾司洛尔（esmolol）、醋丁洛尔（acebutolol）等。另外还有部分药物对α、β受体均有不同程度的阻断作用，所以具有外周扩血管活性，但其选择性不强，对β受体的阻断作用要强于对α受体的阻断作用，如拉贝洛尔（labetalol）、卡维地洛（carvedilo

4、l）、布新洛尔（bucindolol）、阿罗洛尔（arotinolol）、氨磺洛尔（amosulaol）等。根据有无激活反应可分为有内在拟交感活性及无内在拟交感活性两类，有内在拟交感活性的主要有拉贝洛尔、吲哚洛尔、醋丁洛尔等，尤其以吲哚洛尔的内在拟交感活性最强，主要表现在激动β2受体方面[3]。2β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的机制心力衰竭时心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，并且慢性的肾上腺素能系统持续、过度的激活导致心肌重构，这是CHF发生发展主要的病理生理机制[4]。β1受体信号转导的致病性明显大于β2和α受体，因此对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性

5、尤其是通过β1受体介导的心脏毒性作用成为β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的主要机制。另外β受体阻滞剂能通过减慢心率、延长心室充盈时间和冠状动脉舒张期灌注时间，减少心肌耗氧量，抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢，从而明显增加左心室射血分数（LVEF）和改善心功能，这是β受体阻滞剂能显著改善心衰患者临床症状的主要原因之一。此外β受体阻滞剂还有抗高血压、抗心肌缺血、抗心律失常、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、抗氧化、抗平滑肌细胞增殖等，通过阻断这些导致心衰加重的因素来发挥其保护心脏的作用。β受体阻滞剂初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降

6、低，但长期治疗（＞3个月），则LVEF增加，治疗4—12个月，能降低心室肌重构和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学”效应。β受体阻滞剂走出了“短期”、“药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学”效应，降低了慢性心力衰竭患者的死亡率和合并症发生率，这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例[5]。3可改善慢性心衰患者预后的β受体阻滞剂迄今已超过20000人参加的20个以上的β受体阻滞剂和安慰剂随机对照试验，结果一致显示：长期β受体阻滞剂治疗能改善临床症状和左室功

7、能，降低死亡率和住院率，此外还能显著降低猝死率41%-44%，故2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（简称中国2007心衰治疗指南或指南）将β受体阻滞剂作为Ⅰ类A级推荐。但并不是所有的β受体阻滞剂都能用于心衰的治疗，不同的β受体阻滞剂对心血管疾病的治疗有所区别，如阿替洛尔虽然能降血压，但缺乏心血管保护作用[7]。近年来的多个大型临床试验研究结果显示，截至目前为止有确切证据支持的、能发挥如上所述改善心衰患者远期预后的β受体阻滞剂为数并不多。20世纪90年代中晚期三个全球大规模针对慢性收缩性心衰的大型β受体阻滞剂试验：CIBIS-Ⅱ[7]、MERIT-HF[8]

8、、COPE