外科总论病例讨论精品医学ppt课件

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总论病例分析（一）患者，女性，因肠梗阻频繁呕吐3天入院。自述腹痛、呕吐、口渴、乏力。查体：病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干；P124次/分，BP95/65mmHg，实验室检查:HCO3-13.3mmol/L。问题：1、该患者可能有那些水、电解质及酸碱失衡情况？为什么？2、护理诊断3、如需补液，应遵守什么原则？补液的观察指标有哪些？ (1)中度等渗性脱水、代谢性酸中毒。(3)先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿畅补钾。观察指标：精神状态；脱水征象；生命体征；检查结果等(2)体液不足，疲乏，心输出量减少等。 钱某，男，37岁，胃大部分切除术后禁食，胃肠减压4天，每日输液总量约2500ml，尿量每天2000ml，主诉乏力、腹胀、恶心，心率110次/分。总论病例分析（二）问：1、该病人出现了哪种体液失调？为什么？如何证实？2、应补充何种溶液？注意什么？3、如补充过量该如何处理？ 1、低钾血症；行血清钾离子检测。2、应补充KCL溶液；注意事项：⒈能口服者尽量口服⒉静脉补钾切忌推注⒊静脉补钾注意：①不宜过浓(<0.3%)②不宜过快(<60滴/分③不宜过早(尿量>40ml）④不宜过大3-5g/d；＜8g/d分次补给）3、高钾血症的处理原则：禁、降、抗、排㈠停止钾的进入㈡迅速降血钾：⑴促进钾进入细胞内：①5%NaHCO3②胰岛素（5g葡萄糖/1U）静脉滴注⑵促进钾的排泄：①阳离子交换树脂、加导泻药②透析⑶积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙 总论病例分析（三）患者，男性，42岁，因车祸外伤3小时入院。自诉：头晕心慌、恶心呕吐，全腹痛。查体：神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，BP85/48mmHg,HR140次/分，全腹压痛，反跳痛，以左上腹为主，移动性浊音（+），腹腔穿刺得不凝血。实验室检查：Hgb50g/L,红细胞2×1012/L问：1、患者的诊断？最基本的抢救措施？休克的概念2、休克的分类？休克代偿期表现？3、休克的检测指标？ 1、诊断：腹腔出血伴失血性休克失代偿期（抑制期）；抢救措施：迅速开通静脉通道，抗休克治疗。休克概念：是一个由多种病因引起、最终共同以有效血容量减少，组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损为主病理改变的综合征.2、休克分类：按病因分：低血容量性休克、创伤性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等；代偿期表现：烦躁不安，皮肤苍白，四肢厥冷，尿量减少，血压正常、脉压减小，心率加快等3、一般监测指标：神志变化；皮肤色泽、温度；血压、脉搏、脉压；呼吸；尿量及尿比重；体温等 总论病例分析（四）患者，女性，30岁，在局部麻醉下行颈部脂肪瘤切除术，术中发现患者出现恶心、呕吐、心慌、头晕等症状。检查：BP120/70mmHg，HR80次/分，神志清。问：1、该患者的诊断？为什么？2、如何避免上述情况的发生？3、上述情况的出来？ 1、出现了局麻药中毒。原因（1）药物浓度过高（2）用量过大（3）体质差，病人耐受力降低（4）误注入血管（5）作用部位血供丰富，吸收过快2、预防措施：①一次用药量不超过限量；②注药前先回抽；③根据具体情况酌减剂量；④药液中加少量肾上腺素使药物吸收时间加长，毒性减低；⑤用安定或巴比妥类药物作为麻醉前用药，可减少局麻药用量。3、处理措施：（1）立即停止用药，吸氧；（2）对症处理：轻度中毒：可用安定5－10mg肌注或静注；抽搐和惊厥者：静注硫喷妥钠1~2mg/kg；低血压：收缩血管药；心跳骤停：心肺复苏。 总论病例分析（五）患者，男性，65岁，因发现“胃癌”1周入院。术前检查完善，无明显手术禁忌，拟明上午在全麻下行“胃癌根治术”问：1、该患者术前应做那些常规准备？2、术后患者返回病房，应安置何种体位？为什么？6小时后，患者生命体征平稳，应取什么体位？为什么？3、术后1周，患者在剧烈咳嗽后发现小肠外露，如何处理？如何预防？ 1、术前的常规准备：（1）呼吸道准备（2）胃肠道准备（3）备皮（4）药物过敏试验（5）术前常规用药（6）实验室检查（7）备血（8）与病人家属沟通（9）心理准备（10）手术日晨1）测T、P、R、Bp2）插胃管、尿管、灌肠3）麻醉床的准备4）取下病人的异齿等5）发热、女病人月经期、可推迟手术2、回病房体位：仰卧位或侧卧位，仰卧位要注意头偏向一侧；平稳后可取半卧位，有理于减轻腹部张力和促进引流液排出。3、切口裂开的处理：用无菌碗覆盖外露肠段，完善术前准备，急诊手术。预防：确切的缝合，加强术后营养，避免使用腹压，观察切口，如有感染，及时引流 总论病例分析（六）问：1、评估该病人疼痛的测量工具？2、止痛药使用的原则和注意事项？3、影响疼痛的因素？患者，男性，45岁，因“上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎”入院，急诊在全麻下行“胃大部切除术”，术后1天，患者诉切口疼痛，难以入睡。 1、测量工具：口述分级评分法；行为分级评分法；数字式评定法；视觉模拟评定法；面部表情评定法等2、使用原则：1）使用纯显效药2）合理使用阶梯用药法：第一阶梯：非鸦片类+辅助药；第二阶梯：弱鸦片类+非鸦片类+辅助药；第三阶梯：强鸦片类+非鸦片类+辅助药注意事项：了解药物；未明确前禁用；术后疼痛预防给药足量—维持量；尽可能不用麻醉性药物；观察药物作用及副作用；半小时后记录和评估3、影响疼痛的因素：年龄；社会文化背景；个人经历；个人心理特征；情绪；注意力；疲乏等 总论病例分析（七）问：1、何为TPN？TPN的适应症？2、TPN的并发症？3、营养支持的选择时机？输注的途径？患者，男性，43岁，以“急性胰腺炎”入院，保守治疗2天后无好转，急诊在全麻下行“剖腹，胆囊，空肠造瘘，腹腔冲洗引流术”。术后给予抗炎，呼吸机辅助呼吸，禁食，TPN等治疗 1、定义：当病人被禁食，营养物质全部通过静脉途径提供。（totalparenteralnutrition,TPN）适应症：高代谢的病人；胃肠道不能进食超过5天以上的病人；应用机械辅助呼吸的病人；胃肠道功能减退、进食量不足超过1周；既往存在营养不良，合并急性病变的患者2、并发症：1）导管相关并发症：气胸、血胸和大血管损伤；空气栓塞；导管栓塞与静脉栓塞；导管相关性感染2）代谢相关并发症：糖代谢紊乱；脂代谢异常；蛋白质和氨基酸代谢紊乱；电解质失衡；微量元素改变；维生素变化3、时机：患者循环稳定，水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，为了维持细胞代谢与器官功能，防止进一步的营养耗损，应及早给予营养支持。一般在初期治疗后24-48h可开始 总论病例分析（八）问：1、诊断？为什么？2、烧伤的面积和深度？3、第一个24小时的补液？4、护理诊断及相关因素及护理措施？患者，女性，25岁，以“多处烧伤”入院，范围：面部，颈部，前胸，腹部及双上臂。面部红斑、疼痛，无水泡。颈部红肿，疼痛，有水泡，可见网状栓塞血管。其余部位剧痛，大水泡。入院时神志清，表情淡漠，BP75/55mmHg。实验室检查：PH7.312,HCO3-15.1mmol/L。 中国九分法33313132.52.533.510.56.53.51 1、诊断：烧伤（中度）；低血容量性休克；代谢性酸中毒。2、面积计算：面部：3%，I度颈部：3%，深II度前胸、腹部、双前臂：20%，浅II度3、补液公式第一个24小时补液总量＝1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml）×烧伤面积（％）×体重（kg）＋2000ml该患者：1.5×23×50+2000 4、护理诊断：疼痛；皮肤完整性受损；营养失调；焦虑或恐惧；自我形象紊乱；潜在并发症5、护理措施：见教科书 总论病例分析（九）问：1、何为根治性手术？TNM意义？2、术后护理要点？化疗期间护理要点？3、主要的护理诊断和相关因素？4、肿瘤病人的心理反应？护理要点？患者，女性，45岁，发现右乳肿块半月。查体：右乳外上象限可及约2×3cm肿块，活动可，双腋下可及肿大淋巴结。入院后，行肿块切除，术中快切提示：乳腺癌。行乳腺癌根治术。术后给予化疗。 药液外漏及静脉炎的预防保护静脉1、化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端，由背测向内侧，左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢静脉给药。2.避免反复穿刺同一部位，推药过程反复抽回血，以确保针在血管内。3、根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小，一般采用6号半～7号头皮针。4药物稀释宜淡，静脉注射宜缓，注射前后均用2.0ml生理盐水冲入。5、拔针前回吸少量血液在针头内，以保持血管内负压，然后迅速拔针，用无菌棉球压迫穿刺部位3～5min。 1、根治性手术：手术切除范围包括癌肿所在器官大部分或全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除。TNM:T原发肿瘤；N区域淋巴结；M远处转移。2、术后护理：心理护理；改善营养；减轻疼痛、预防感染；放，化疗的护理；监测和预防并发症；健康教育 药液外漏及静脉炎的处理药液外漏处理：（1）需立即停止用药并更换注射部位。(2)漏药部位根据不同的化疗药物采用不同的解毒剂做皮下封闭，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素溢出可采用等渗硫酸钠，如长春新碱，外漏时可采用透明质酸酶。其他药物均可采用等渗盐水封闭方法：可用20ml注射器抽取解毒剂在漏液部位周围采取菱形注射，为防止疼痛还需局部注射普鲁卡因2ml,必要时4h后可重复注射。(3)漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。(4)静脉炎发生后可行局部热敷，按血管走行的松软膏外涂或理疗 3、护理诊断：1）恐惧：与此病对身体的威胁相关2）营养失调、低于机体需要量：与（1）癌症使机体代谢增高有关（2）化疗食欲差，进食少有关3）疼痛：与癌细胞快速增殖造成的病理损害，术后刀口疼痛相关4）组织完整性受损：（1）化疗和放疗引起的皮肤反应（2）化疗药物外渗（3）晚期病人营养不良相关5）有感染的可能：与手术相关 4、心理反应：1、震惊否认期2、愤怒期3、磋商期4、抑郁期5、接受期护理：安排时间听病人诉说她所忧虑的事情；向病人/家属介绍手术及其他治疗方法、效果；解释术前检查及准备的目的；4.鼓励病人与家属讨论；5.介绍与手术成功的同类病人见面等 总论病例分析（十）问：1、诊断？属于何种感染？什么期？治疗原则2、护理诊断？护理措施？患者，男性，45岁，下地劳动时被铁钉戳破足底。1周后伤口化脓办全身乏力，张口困难，后出血颈项强直，发作性腿部肌肉痉挛。 1、诊断：破伤风感染。特异性，厌氧菌，急性感染。伤口为混合性感染。治疗：严格执行接触隔离制度；彻底清创、消除毒素来源；应用破伤风抗毒素；控制和解除痉挛；保持呼吸道通畅；防治并发症2、护理诊断：皮肤完整性受损；疼痛；清理呼吸道无力；尿潴留；活动无耐力；营养失调；焦虑；有受伤危险；有体液不足危险；有窒息危险；有体温改变的危险护理措施：隔离；生命体征观察；观察伤口；中和游离毒素；抽搐护理；呼吸道护理；应用抗生素；补充营养，维持平衡；留置导尿；防止受伤；终末处理；健康教育