急性疼痛临床诊断与治疗总则

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1、急性疼痛临床诊断与治疗总则首先应区别“正常”与“异常”的疼痛。健康个体在日常感觉体验中可能有上千次疼痛。如：肌肉丰富的颈、肩、小腿较持续的钝痛，臂和腿的锐痛。此种所谓“正常”的疼痛可发生于任何年龄，历时短暂，一般无需治疗。只有当疼痛的强度、时程及其发生的场合等，已成为疾病的一部分，甚至是主要的临床表现时，才有必要查明其病因、发病机理等。首先让病人将其疼痛的有关资料详细描述，并作恰当的提问。诊断总则一、疼痛的部位由浅表损害致痛时，其病因常显而易见。若为躯体深部结构或内脏致痛时，病人往往描述为其脊髓节段相应躯体部模糊不清的疼痛。例如：上腹或剑突下疼痛或背痛时，人们

2、应寻找T6～8脊髓节段支配区结构的病变，包括：食管、胃、十二指肠、胆管、上腹膜后结构，和这些区域的躯体深部组织；同时也应考虑T6以上或T8以下所支配脏器病变之可能。二、促发和缓解疼痛的因素与呼吸、吞咽和排便有关的疼痛，应想到呼吸道，食管和下胃肠道的病变，活动后几分钟开始而休息后缓解的疼痛，提示缺血和神经机制。进食几小时后发生，进食或用碱性药物后能缓解的疼痛，提示胃和十二指肠粘膜受到刺激。由某种运动或体位而诱发或缓解的疼痛，为运动系统(骨骼、肌肉、韧带）疾病。因咳嗽、喷嚏和用力而加重的疼痛，常源于神经根或韧带结构。三、疼痛的性质、时间和强度特征最好是让病人自已选

3、用适当的字眼来描述其疼痛的性质和强度等。四、疼痛起病形成疼痛强度几乎于起病后立即达最高峰，提示组织破裂。壁间主动脉瘤破裂的疼痛即为其例，疼痛突然而严重，于几秒或几分钟内达最高峰，有时凭此可与心肌梗死所致的胸痛相鉴别。溃疡病穿孔有时可致类似的疼痛发作。五、疼痛的时限心绞痛持续时间很少短于2～3min者，可能长于10～15min。溃疡病疼痛可持续1至数小时，除非用药物或进食使之缓解。六、疼痛发作的时间这对一过性疼痛病人来讲很重要，因它可精确计时。如溃疡病病人的疼痛与其前一次进食间的间期。关节炎常在较长时间不活动后开始活动时疼痛明显。骨转移癌的疼痛多于夜间较重。上述

4、疼痛的特征应综合起来考虑，才能确定其病变的部位和发病机理。应思考什么致痛及什么使疼痛缓解等。我们所收集资料的准确性，有赖于我们提问的技巧，和回答问题的病人的观察、记忆和表达等能力。不可能设计一套固定的问题来解决所有疼痛之诊疗。医生应根据病人的主诉，随机应变地提问，必将为疼痛的诊疗提供关键性线索。治疗总则  疼痛的治疗总则为明确诊断，并尽可能去除病因；提高痛阈；减慢神经传导速度，包括针对某些与传导疼痛有关的神经介质之处理；以及尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用。一、非麻醉性止痛药（一）作用范围　非麻醉性止痛药治疗周围性（源于皮肤、骨骼、肌肉和关节的）疼

5、痛有效，能止痛而不影响意识。（二）作用机理　前列腺素刺激伤害感受性神经末梢而致痛，水杨酸类及其他非类固醇性消炎药能抑制前列腺素的合成而起止痛作用，但对其他伤害性、传导疼痛的神经介质，如缓激肽和组胺等，无作用。（三）制剂及用法　可用阿司匹林，每次300～600mg，每4～6h一次，或乙氨酚（Tylenol），每次650mg，每4～6h一次，或非那西丁，每次600mg，每3～4h一次。将此三种成分以不同比例相配，或再加咖啡因，即成市售止痛成药。（四）副作用　所有非类固醇性消炎药物均有胃肠道刺激和致变态反应等副作用。乙氨酚则无消化不良、胃肠道出血和血小板凝集抑制等阿

6、司匹林的副作用，故较为安全；且于许多情况下更有效。（五）药物相互作用　阿司匹林和乙氨酚合用的止痛作用并不比单用强。但其任一种与可待因合用，则比单用可待因有效。二、轻度麻醉药若用上列药物治疗无效，则需急用（5～7天）轻度麻醉药，如可待因、氧可酮（Oxycodone）。其止痛效果稍好些，但短期内有成瘾的危险性。心肌梗死、肺梗死、胆绞痛和肾绞痛常需用更有效的麻醉剂。三、恶痛的治疗中枢和周围神经系统损害可致不易控制的剧痛，如丘脑综合征、灼性神经痛、幻肢痛和疱疹后神经痛等。这些恶痛的发生机理是由于丧失了对痛觉传导和感受和正常抑制，或者由于在中枢传导途径形成了异常兴奋。近

7、年开始研究加强对痛觉传导通路的抑制来治疗恶痛。强刺激粗纤维能减轻疼痛。在灼性神经痛病人的损伤近端，以其电压不引起运动效应和疼痛的单向波刺激神经2～3min，可使疼痛缓解。把10％盐水注射到下肢幻肢痛病人的腰椎棘突间韧带，在发生牵涉到正常侧下肢的放射痛同时，幻肢渐出现麻木而疼痛中止，可持续24～36h。重复注射均有效。